ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 1222
Скачиваний: 6
Иммобилизация - создание положения неподвижности конечности или др части тела при повреждениях, воспалит или иных болезненных процессах, когда поврежденному органу необходимо состояние покоя. Виды:
- Транспортная (временная) - на время доставки больного в стационар; временная мера (от неск часов до неск дней), но она имеет большое значение для жизни пострадавшего и для дальнейшего течения и исхода. Обеспечивается посредством специальных или изготовленных шин и путём наложения повязок. Транспортные шины подразделяют на фиксирующие (фанерные (для иммобилизации верхних и нижних конечностей); проволочные (типа Крамера), изготовляют из стальной проволоки; проволочно-лестничные; дощатые (шина Дитерихса); картонные) и сочетающие фиксацию с вытяжением.
- Лечебная (постоянная): лангетные, циркулярные, окончатые, мостовидная, шарнирная гипсовые повязки - создание условий, необходимых для сращения отломков кости, заживления раны и т.д.
При оказании ПМП транспортная иммобилизация проводится в основном подручными средствами, а также методом аутоиммобилизации. Фиксация марлевыми бинтами, а если их нет - кусками материи.
Оказание доврачебной помощи подразумевает уже обязательное использование табельных средств, при этом подручные средства иммобилизации могут быть заменены на табельные.
Первая врачебная помощь: транспортной иммобилизации с использованием табельных средств. При поступлении пострадавших с неполноценной иммобилизацией ее исправляют или осуществляют заново.
Квалифицированная помощь: впервые наряду с шинами могут быть применены гипсовые повязки. Однако и гипсовые повязки (в виде лонгет) используются в целях не лечебной, а транспортной иммобилизации.
Специализированная помощь: лечебная иммобилизация. Для внешней фиксации повреждений применяют бинтовые и гипсовые повязки, вытяжение, отводящие шины, ортезы.
Повреждения плечевого пояса и верхней конечности. При повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) - наложение повязки Дезо или косыночной повязки. Для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик. При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава - лестничная шина Крамера. В подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее. Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы - лестничная шина Крамера. Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.
При повреждениях нижних конечностей. Правильно произведённая иммобилизация при повреждении бедра захватывает сразу три сустава, а шина должна накладываться от подмышечной ямки до лодыжек.
Иммобилизация шиной Дитерихса - эта шина для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости сочетает необходимые условия: фиксацию и одновременно вытяжение. Она пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины, деревянной подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочки-закрутки со шнуром.
Иммобилизация лестничной шиной при переломах бедра: берут 3 шины - две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учётом её загибания на внутренний край стопы, третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев; при наличии нескольких шин можно наложить и четвёртую. Иммобилизация фанерными шинами проводится так же, как и лестничными. Импровизированное шинирование осуществляется различными подручными приспособлениями.
Транспортная иммобилизация голени: специальные фанерные шины; проволочные шины; лестничные шины; шина Дитерихса; импровизированные шины. Для правильного наложения шины при переломах костей голени необходимо, чтобы помощник поднял её за пятку и, как будто снимая сапог, начал плавно тянуть ногу. Шины прибинтовывают с наружной и внутренней сторон с расчётом захождения их вверху за коленный сустав, а внизу - за голеностопный.
При повреждении позвоночника. Цель: устранение подвижности повреждённых позвонков во время транспортировки; разгрузка позвоночника; надёжная фиксация области повреждения. Иммобилизацию проводят на носилках, как в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свёрнутой одежды для разгрузки позвоночника, так и в положении на спине с подкладыванием под спину валика. Укладку на носилки должны выполнять 3-4 человека.
При повреждении таза. Даже непроизвольные движения нижних конечностей могут вызвать смещение костных отломков. Пострадавшего укладывают на жёсткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведёнными ногами, что приводит к расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные области подкладывают валик: одеяло, одежду, свёрнутую подушку и др.
Общие правила подготовки и наложения транспортных шин
- Должна быть произведена как можно раньше от момента повреждения.
- Транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. Три сустава при повреждении бедра (тазобедренный, коленный и голеностопный суставы) и плеча (плечевой, локтевой и лучезапястный суставы).
- При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется.
- Шины накладываются поверх одежды или обуви. С целью профилактики пролежней шина перед наложением должна быть обмотана мягким материалом, а на костные выступы наложены прокладки из марли или ваты.
- Шина должна быть отмоделирована до наложения. Моделировать шины на больном недопустимо, так как это приводит к грубой травматизации поврежденного сегмента, значительно усиливает болевой синдром.
- В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.
Ошибки, осложнения, и их профилактика, при наложении шин:
- Попытки снятия одежды с поврежденной конечности перед наложением транспортной шины.
- Наложение лестничной шины без мягкой прокладки или фиксация шин к поврежденной конечности без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.
- Наложение шин без моделирования или моделирование шин непосредственно на больном, что может привести к дополнительной травме.
- Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности, без захвата двух или трех смежных суставов, это не обеспечивает полноценной иммобилизации.
- Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности. Туго наложенная шина при увеличении отека во время длительной транспортировки может сдавить мягкие ткани и вызвать нарушение кровообращения в конечности, что чревато развитием или усугублением ишемии, вплоть до ее необратимой стадии. Развитие парезов и параличей плечевого сплетения, локтевого, лучевого и малоберцового нервов.
- Сдавление половых органов при наложении шины Дитерихса.
- Вправление костных фрагментов при открытых переломах.
- Транспортировка пострадавших с повреждением позвоночника и таза на необорудованных носилках.
18. Классификация повреждений грудной клетки. Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.
1. По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние.
2. По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные.
3. По характеру раневого канала: слепые и сквозные.
4. По характеру раны:
- непроникающие (травмы без повреждения плевры) по механизму травмы можно объединить в две главные группы: автомобильно-пешеходная травма, автомобильно-пассажирская.
- проникающие ранение (травмы с повреждением плевры) встречается менее часто и вызывается острыми предметами, такими как осколки зеркала, камни, огнестрельное и холодное оружие. Делятся на две группы: с повреждением органов и без повреждения. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.
Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.
Травма груди в большинстве случаев вызывает расстройства вентиляции, которые характеризуются снижением дыхательного объема, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания.
Чем тяжелее травма, тем выше минутная альвеолярная вентиляция и более выражено снижение коэффициента использования О2. В генезе дыхательной недостаточности важное место занимают нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.
Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся в ранний период после травмы, - сложный процесс, обусловленный сочетанием многих факторов: непосредственной травмы легких, гемо- и пневмоторакса, кровоизлияний и ушибов легочной ткани, аспирации и ателектазов. Вместе с тем это общие факторы, воздействующие на организм в целом: гиповолемия и шок, нарушение кардиодинамики и повышение проницаемости легочных капилляров в связи с гипоксией и т.д.
Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию.
Пневмоторакс и гемоторакс.
Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости
Ушиб лёгких - наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев
Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре.
Медиастинальная эмфизема возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина - осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение)
Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца.
19. Клиническая картина, диагностика и лечение неосложненных переломов ребер. Профилактика осложнений. Способы обезболивания.
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.
Клиника.
- Боль - после травмы в области поврежденного ребра появляется сильная тупая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле. При переломах, расположенных на передней части грудной клетки ребер боли более интенсивные, а при повреждении расположенных на задней части грудной клетки реберных костей болезненные ощущения менее выражены, т. к. во время дыхания они двигаются меньше и их отломки почти не смещаются.
- Вынужденная поза - обычно больной наклоняется в сторону сломанных ребер или охватывает руками грудную клетку.
- Поверхностное дыхание - из-за ее усиления при глубоком вдохе больной пытается дышать так, чтобы грудная клетка двигалась минимально. При этом со стороны перелома грудная клетка отстает в дыхании.
- Синдром прерванного вдоха - при некоторых попытка вдохнуть у больного появляется интенсивная боль, и дыхание становится прерывистым. «Невозможность вдохнуть». «Оборванный вдох».
- Изменения в области повреждения ребра - кожа над поломанным ребром становится отечной. При механическом воздействии на кожных покровах появляются гематомы.
- Деформация груди - при повреждении нескольких ребер.
- Крепитация.
Диагностика. Анамнез - предшествующая травма грудной клетки. Осмотр и физикальное обследование. Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль - «+» симптом «прерванного вдоха». «+» симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости. При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, крепитация.
Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенография (переднезадняя проекция) - в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Для искл осложнений ОАК и ОАМ. КТ, УЗИ гр клетки.
Лечение. ПМП начинают с введения обезболивающих средств: 1мл 2%р-ра промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует из-за угрозы развития пневмонии.
Медикаментозное лечение. Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома или в межреберья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать) вводят 10мл 1%р-ра прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1мл 70% спирта. При правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель. Назначают отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня. В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.