Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

опасны развитием тяжелейших кардиореспираторных рас-

стройств, то у пострадавших, выведенных из угрожающего жиз-

ни состояния, не восстановленные хирургическим путем разры-
вы бронхов и трахеи, как правило, осложняются медиастинитом,

эмпиемой плевры, пневмонией с абсцедированием. Прогноз во

многом зависит от своевременной диагностики и восстановитель-
ной операции.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное— исследование грудной клетки).

 Преобладают резкие рас-

стройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, ма-

лый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи,
головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности со-
стояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате
сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляют-

ся классические физикальные симптомы пневмоторакса — ко-
робочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосово-

го дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную

сторону. При плевральной пункции (см.), выполняемой с диаг-
ностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воз-

духа. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегче-

ния пострадавшему.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование.

Рентгенологический признак разрыва трахеи или крупного брон-

ха — присутствие газа в средостении, по краю средней линии.

При кровоизлияниях в средостение (гемомедиастинум) выявля-

ется расширение срединной тени в верхней трети, реже на всем
протяжении, нередко со сглаженностью сердечных дуг. Иногда

определяются горизонтальные уровни жидкости в проекции сре-

достения. Газ в плевральной полости, поджимающий легкое к

корню, смещение срединной тени в противоположную сторону,

учащение и усиление пульсации сердца — рентгенологические

признаки напряженного пневмоторакса. Топическая диагности-
ка завершается бронхоскопией.

Л е ч е н и е . Все лечебные мероприятия должны быть направ-

лены на устранение напряженной эмфиземы средостения и на-

пряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих не-
посредственную угрозу для жизни больного (см.

 Переломы ребер

и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого).

 Выполняют торакоцен-

тез с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. При

изолированных внутримедиастинальных повреждениях иногда

дренируют претрахеальное пространство за грудиной с присое-
динением дренажа к вакуумной системе. Наряду с этим выпол-

няют лечебные мероприятия, показанные при закрытой травме

груди. Все пострадавшие с разрывами трахеи и крупных брон-
хов нуждаются в оперативном лечении, которое проводят в ус-

ловиях торакальных хирургических отделений.

СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ (ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ).

При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями
(борт автомобиля, обломки зданий), а также при завалах различ-
ными сыпучими материалами (песок, земля и т. д.) возникает
своеобразный комплекс симптомов, именуемый «травматичес-
кой асфиксией». При длительном и сильном сжатии грудной
клетки происходит почти полная или частичная задержка дыха-

ния, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с
резким повышением давления в больших внутригрудных крове-
носных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины

туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верх-

ней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному
стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающе-
муся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных

кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления гру-

ди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто

бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сер-

дечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреж-
дений костей и внутренних органов, как правило, течение бо-
лезни благоприятное. Тяжелое общее состояние через несколько
дней сменяется удовлетворительным, кожа через 2—3 нед при-
нимает нормальный вид, но кровоизлияния в конъюнктиве рас-
сасываются медленно (через 1

 Уг—1

 мес).

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование грудной клетки).

 Нередко у пострадавших на-

рушено сознание — от возбуждения или заторможенности до
бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в гру-
ди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабле-
ние зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа
и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травмати-
ческая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровож-

даться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстраси-

столиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного.
Кожа головы, шеи, верхней половины груди имес

т

 ярко-крас-

ную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми
кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые обо-

лочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнкти-

ву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми
участками кожи выражена четко. В местах плотного прилега-

ния одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. Кро-
воизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема
головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не
быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц.

При аускультации — большое количество влажных хрипов, рент-
генологически — различные затемнения легочных полей (очаго-

вые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной

интенсивности).

Л е ч е н и е . При относительно легкой травматической асфик-

сии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл

1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполня-

ют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому.

Проводят оксигенотерапию, обеспечивают уход (см.

 Основы ухо-

да за больным с травмами).

 Постельный режим назначают на 8—

10 дней. Выздоровление в неосложненных случаях наступает

через 2 нед. При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ ста-

новится основным методом реанимации, и ее следует начинать

как можно раньше (в специализированной машине скорой по-

мощи) во избежание необратимых изменений в головном мозге.

При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений

сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией. В осложнен-

ных случаях лечение определяется сопутствующей патологией.

При переломах ребер и грудины, разрывах легкого, трахеи и

крупных бронхов используют весь комплекс лечебных меро-

приятий (см.

 Переломы ребер и грудины, Разрыв легкого, Разрывы

трахеи и крупных бронхов).

УШИБ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

 — механическое повреждение

тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, воз-

никающее в результате воздействия травмирующей силы с от-

носительно большой площадью приложения (удар тупым пред-

метом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением

целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие тка-

ни грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приво-

дить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иног-

да при этом возникают большие подкожные скопления крови,

тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относитель-

но тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются поврежде-

нием ее органов.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в месте приложения травмирую-

щей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; огра-

ниченная припухлость, болезненная при ощупывании; внутри-

кожные и подкожные кровоизлияния. При значительных

подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластичес-

кой консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где

скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки

диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгеноло-

гического исследования исключают более серьезные повреж-

дения (переломы ребер, повреждения легких и др.).

Л е ч е н и е . При ограниченных (легких) ушибах грудной стен-

ки назначают покой, местно — холод на 2—3 дня, при выражен-

ном болевом синдроме — обезболивающие препараты (амидопирин,

анальгин). Через 3—4 дня приступают к физиотерапевтическим

процедурам (см.

 Физиотерапия при травмах),

 ЛФК (см.

 Лечеб-

ная гимнастика).

 При обширных отслаивающих кровоизлияниях

прибегают к опорожнению подкожных.карманов путем их пун-

кции или рассечения. Разрезы после удаления крови, лимфы,
размозженных тканей целесообразно тотчас зашить. Гематомы

дренируют при нагноении.

УШИБ ЛЕГКОГО

 возникает при воздействии тупым пред-

метом, имеющим относительно большую поверхность, на огра-

ниченный участок грудной клетки (см.

 Ушибы).

 В момент трав-

мы происходит кратковременная деформация грудной стенки

(нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие
на легкое. Это приводит к различным морфологическим изме-

нениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непре-
рывности. В зависимости от величины травмирующей силы в

кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются

сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния

различные, от точечных до массивных, занимающих значитель-
ную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением

сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных пе-

регородок с возникновением травматических полостей различ-
ных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их со-
четание.

В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровя-

ными сгустками или в связи с их повреждением возникают

обтурационные ателектазы участков легкого. С известной долей
условности ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба лег-

кого I степени характерны небольшие субплевральные крово-

излияния, ушиба II степени — более обширные внутрилегочные
кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопро-
вождается образованием травматических полостей в одном или

даже в обоих легких. Через сутки или двое в зоне ушиба легоч-

ной ткани может возникнуть травматическая пневмония по типу
очаговой или крупозной. Иногда образуется нагноение внутри-

легочных гематом. Травматические полости в легочной ткани

могут облитерироваться, реже они переходят в так называемую
ложную кисту легкого (с эпителизацией полости).

Р а с п о з н а в а н и е . Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при

дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой

синдром в связи с повреждением легкого может затушевывать-
ся интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре

выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки — припух-

лость^ кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного

звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных
следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки).

Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгено-

логическому исследованию принадлежит решающая роль в рас-

познавании этого вида повреждения. Для ушиба 1 степени с

ограниченным пропитыванием легочной ткани кровью характер-
ны различной формы затемнения в виде пятен, преимуществен-

но в периферических отделах легкого, проецирующиеся на ме-
ста ушибов грудной стенки или переломов ребер. Если
кровоизлияние в легочной ткани обширное (ушиб II степени),

то рентгенологическое затемнение легочных полей бывает мас-
сивным и однородным. Ушибы III степени вызывают внутриле-
гочные полостные образования, содержащие воздух, в отдель-
ных случаях с уровнем жидкости.

Л е ч е н и е . Лечебная тактика определяется степенью повреж-

дения. При легких повреждениях больному назначают покой,

обезболивающие, общеукрепляющие средства, антибактериаль-
ную терапию в целях профилактики травматической пневмонии.

При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно

устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность,
санировать трахеобронхиальное дерево, обеспечить профилакти-
ку пневмоний и легочных нагноений. Проводят туалет и восста-
навливают проходимость верхних дыхательных путей и трахе-
обронхиального дерева. При невозможности устранения
обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществ-

ляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при

сохраняющейся дыхательной недостаточности. При выявлении
ателектазов для санации бронхиального дерева применяют ле-

чебную бронхоскопию. Профилактика и устранение сердечно-
сосудистой недостаточности — см.

 Шок травматический, Крово-

потеря острая.

 Показана антибактериальная терапия на фоне

оксигенотерапии, применения витаминов, анаболических гормо-
нов, иммунных препаратов (см.

 Раны и раневая инфекция).

Способ введения антибактериальных препаратов зависит от

степени и обширности повреждения легочной ткани. При по-
вреждениях I степени их в основном вводят внутримышечно.
При более тяжелых повреждениях антибактериальные препара-

ты используют местно с ферментными средствами после сана-
ции трахеобронхиального дерева, вводят внутрибронхиально,
транспариетально (при пункции и опорожнении травматических
полостей через грудную стенку), в верхнюю полую вену путем
катетеризации подключичной вены (при двусторонних распрос-
траненных ушибах и выраженных кардиореспираторных нару-
шениях). В специализированных учреждениях при распростра-
ненных поражениях вводят антибиотики в легочную ^ртерию.

При нарушениях реберного каркаса лечение дополняют ме-

стной и шейной вагосимпатической блокадой. При ушибах лег-