Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 93.

 Виды огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга по Косинской (объяснение в тексте^.

Рис. 94.

 Нарушения чувствительности при параличе

типа Броун-Секара (а) и поперечном перерыве спинного мозга (б).

Косая и прямая штриховка — зона болевой и температурной чувствительности;

штриховка в косую клетку — зона мышечно-суставной чувствительности.

виваются паралич и анестезия, снижается мышечный тонус,

утрачиваются рефлексы. Боли при полном анатомическом пе-

рерыве спинного мозга более постоянны, но менее интенсив-

ны, чем при частичном. Особенно сильны типичные и интен-

сивные боли в случаях повреждений корешков конского хвоста.

Помимо полного или частичного анатомического перерыва, при

огнестрельных ранениях бывают симптомокомплексы сдавления,

ушиба и сотрясения спинного мозга (см.

 Переломы позвонков,

осложненные повреждением спинного мозга).

Л е ч е н и е включает реанимационные и противошоковые

мероприятия (см.

 Шок травматический, Кровопотеря острая);

первичную хирургическую обработку ран, направленную на уда-

ление всех нежизнеспособных тканей для профилактики инфи-

цирования и борьбы с инфекцией (см.

 Раны и раневая инфек-

ция),

 удаление костных осколков, инородных тел, сгустков крови

и т. д. (см.

 Декомпрессивно-стабилизирующие операции),

 при ко-

лотых ранениях позвоночного столба с синдромом половинного

повреждения спинного мозга и признаками сдавления и нару-

шения проходимости подпаутинного пространства без восстанов-

ления функции применяют раннюю (в первые дни после трав-

мы) ревизию спинного мозга и его подоболочечных пространств,

стабилизацию позвоночного столба показанными способами,

меры по профилактике и лечению ранних и поздних осложне-

ний, связанных с поражением позвоночника и спинного мозга.

РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

 чаще возникает

в наиболее мобильных отделах позвоночника — шейном и по-

ясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по амплитуде

форсированные движения в различных направлениях, сочетаю-

щиеся с поворотами. В шейном отделе повреждения связочного

аппарата нередко возникают по принципу «удара хлыстом» в

результате внезапного разгибания с последующим быстрым сги-

банием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсут-

ствии подголовников). При этом наступают растяжения и частич-

ные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных

деформаций и стойких нарушений функции позвоночного стол-

ба (см.

 Растяжения).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

вынужденное положение, ограничение амплитуды движений в

соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при

движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые

повреждения (ем.

 Обследование пострадавшего первичное — иссле-

дование позвоночного столба).

Л е ч е н и е . Местная анестезия (10—15 мл 1—2% раствора

новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного

укладывают на щит при растяжениях поясничного отдела позво-

ночника, при повреждениях шейного отдела применяют ворот-

ник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающи-

мися распорками в течение 1

 VI— 1

 нед. Через 3—4 дня назна-

чают физиотерапевтическое лечение, через 7—8 дней — массаж*

ЛФК, Трудоспособность восстанавливается через 2—4 нед.

УШИБ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА возникает при прямом

приложении травмирующей силы. Могут повреждаться только

мягкие ткани (см.

 Ушибы)

 или возникают неврологические рас-

стройства, обусловленные травмой спинного мозга.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Местная

разлитая боль, припухлость, кровоизлияние, незначительное

нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при паль-

пации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (см.

Обследование пострадавшего первичное — исследование позвоноч-

ного столба).

 Показано полное неврологическое исследование

для выявления возможных повреждений спинного мозга.

Л е ч е н и е . При отсутствии неврологических нарушений ме-

стное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению

покоя, применению холода вначале, а затем назначению масса-

жа, ЛФК, физиотерапии. Режим обычно амбулаторный. Трудо-

способность восстанавливается через 1—2 нед.

Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ (общие положения). Пострадав-

шие с повреждениями груди составляют 10—12% всех больных

с травмами. Закрытые повреждения в мирное время преоблада-

ют над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Боль-

шей частью их причиной являются бытовые и дорожно-транс-

портные травмы. Переломы ребер, грудины, если они не

множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчива-

ются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для

жизни представляют в основном повреждения внутренних орга-

нов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкож-

ной и медиастинальной эмфиземы.

Травматический пневмоторакс — скопление свободного воз-

духа между висцеральным и париетальным листками плевры.

Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевраль-

ную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной тка-

ни, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух ока-

зывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если

воздух только входит в полость плевры, но не выходит из нее,

то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух,

нагнетаемый в плевральную полость, оттесняет средостение

вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, от-

давливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни на-

рушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объе-

ма скопившегося в плевральной полости воздуха различают

ограниченный пневмоторакс — легкое поджато на треть объема;

средний — до половины объема; большой, или тотальный — лег-

кое поджато полностью.

Травматический гемоторакс — скопление крови, излившейся

в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышаю-

щее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если рент-

генологически скопление крови в плевральной полости опреде-

ляется на уровне угла лопатки, то гемоторакс называют средним

(от 500 до 1000 мл). При большом гемотораксе в плевральную

полость изливается больше 1000 мл крови (на рентгенограммах

ее тень выше уровня угла лопатки, иногда распространяется до

купола плевры). Гемоторакс может быть с прекратившимся или

продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребыва-

ния в плевральной полости кровь приводит к асептическому

воспалению плевры с выделением экссудата. Плевральный по-

кров и его экссудат препятствуют свертыванию крови, и она

находится в жидком состоянии. Вначале она почти не отличает-

ся от периферической крови, в дальнейшем в ней уменьшается

количество гемоглобина, понижается эритроцитарно-лейкоцитар-

ный индекс. При свертывании крови в плевральной полости

гемоторакс именуют свернувшимся. Различают также инфици-

рованный и неинфицированный гемоторакс. При сочетании ге-

моторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе.

Постоянным осложнением повреждения легкого является

подкожная эмфизема. Скопления воздуха могут ограничиваться

зоной повреждения, но могут и распространяться на прилегаю-

щие участки тела, переходить на шею или спускаться на брюш-

ную стенку. В отдельных случаях, особенно при повреждении

корня легкого и клапанном пневмотораксе, возникает эмфизе-

ма клетчатки средостения (медиастинальная эмфизема), приво-

дящая по мере увеличения к кардио-респираторным расстрой-

ствам и даже тампонаде сердца.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И ГРУДИНЫ — наиболее распростра-

ненный вид закрытой травмы груди, составляет 5—6% всех пе-

реломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и

молодом возрасте. У молодых людей ребра обладают большей

эластичностью и лучше справляются с деформацией при прило-

жении силы, чем у пожилых.

Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом

ребра. Чаще ломаются V—VIII ребра, реже — XI и XII (их ди-

стальные концы более подвижны). Прямая травма твердым пред-

метом небольших размеров приводит к перелому ограниченного

участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирую-

щей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь груд-

ной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а за-

тем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной

силы на более обширный участок свода реберной дуги сопро-

вождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь

грудной клетки. Возникают двойные («окончатые») переломы

ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры.

Если травмирующая сила при этом воздействует на значитель-

ной площади, то образуется подвижный участок грудной стен-

ки, называемый «реберным клапаном». Различают передние

билатеральные (по обе стороны грудины), антелатеральные

(справа и слева) и задние клапаны.

Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых

направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в

результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и

в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в пе-

реднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмы-

шечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки пере-

ломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или

спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном пере-

ломе ребра, как правило, наступает смещение костных отлом-

ков с их захождением в момент выдоха и расправлением при

вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обус-

ловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во вре-

мя переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса,

подкожной эмфиземы.

Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще

сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части.

Обычно эти повреждения наступают при прямом приложении

травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостни-

цу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое вне-

дрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней

грудной артерии, сердца и его сумки.

Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождают-

ся недостаточностью легочной вентиляции с последующими рас-

стройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции

уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у

пожилых людей. Задержка кашля из-за болей приводит к скоп-

лению секрета в бронхиальном дереве, что еще больше умень-

шает легочную вентиляцию и способствует развитию «влажного