Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ких с кровоизлияниями в долю легкого или все легкое по типу

«опеченения» консервативная терапия часто неэффективна. В

подобных случаях в специализированных учреждениях прибега-

ют к оперативному лечению (лоб- или пульмонэктомия).

УШИБ СЕРДЦА возникает при закрытой травме довольно

часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без
развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические

изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышеч-
ных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндо-

кард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при
ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении

экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца
сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер
и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не

только при травме грудной стенки над областью сердца, но и

опосредованно при травме правой половины грудной клетки.
Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у
пожилых людей и у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми за-

болеваниями.

Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопут-

ствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения лег-
ких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиасти-
нальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются

сразу же после травмы, иногда через несколько часов или дней.
Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции

сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, пос-

ледующей его централизацией и соответствующими наруше-

ниями метаболизма. Появляются признаки некоординированной
работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недо-
статочности.

Р а с п о з н а в а н и е . Пострадавшие отмечают боль в области

сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нит-

роглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после
введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутство-
вать или появляться через некоторое время после повреждения.

Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья,
слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет

покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых
крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикар-

дия достигает 140—150 уд/мин. При аускультации выявляются

глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД

резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа,

увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца

 Т,

снижение или повышение сегмента

 8Т,

 деформация комплек-

са

 ОК5,

 различные виды нарушений ритма и проводимости.

Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте мио-
карда, возникшем вне связи с травмой.

Л е ч е н и е . При оказании первой помощи следует уложить

пострадавшего (см.

 Первая помощь).

 Для купирования боли внут-

ривенно вводят 1—2 мл таламонала: при отсутствии подозрений
на повреждение органов брюшной полости (быстрая доставка
пострадавшего в стационар) вводят подкожно 1 мл 1% раствора

морфина, при сердечной недостаточности — подкожно 1—2 мл
кордиамина или 1—2 мл 10% раствора кофеина»; при отеке лег-
ких — внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл

0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не сле-

дует даже при явных признаках травматического инфаркта ми-

окарда. При выраженных клинических проявлениях шока и
кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном
объеме.

Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопро-

вождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование
боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей
гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов

сердца; нормализацию метаболизма, обменных процессов в ми-

окарде. Применяют различную медикаментозную терапию, ЛФК,
механотерапию. Выбор лечебных мероприятий во многом опре-

деляется сопутствующими повреждениями органов груди (см.

Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого, Разрыв
трахеи и крупных бронхов).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ

 в мирное время пре-

обладают колото-резаные ранения, преимущественно левой по-

ловины грудной клетки. Они отличаются относительно малыми

повреждениями мягких тканей грудной стенки, редко наруша-
ется реберный каркас. В большинстве случаев это слепые по-
вреждения, затрудняющие определение глубины раны, направ-

ления раневого канала. Огнестрельные ранения сопровождаются
большим повреждением тканей в результате ударного действия
ранящего снаряда; тяжесть повреждения в значительной степе-
ни связана с сопутствующими нарушениями скелета грудной

клетки; зона повреждения увеличивается при внедрении кост-
ных отломков в ткань легкого. Проникающие ранения груди

могут сопровождаться закрытым, открытым, клапанным пнев-
мотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой. Нередки
различные сочетания указанных осложнений.

Воздух может проникать в плевральную полость через

травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ра-

нящим снарядом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отвер-

стие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается.
При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в

нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные
колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопивший-

ся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из

нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так

называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными

колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При
этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого

попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здо-

рового проникает в воздухоносные пути коллабированного лег-
кого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса

дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновре-

менно со значительным уменьшением вентиляции здорового

легкого и соответственно с резким снижением эффективности
дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к умень-
шению венозного возврата и как следствие этого — сердечного

выброса.

Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нару-

шения газообмена и кровообращения, а колебания средостения,
приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного

аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения.
Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки

может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность

для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмото-

ракс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует

клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость,
но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха

накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение

с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавлива-

ет книзу диафрагму.

Состояние пострадавшего быстро становится критическим в

связи с нарастанием гипоксии.

При проникающих ранениях подкожная или медиастиналь-

ная эмфизема — весьма частое явление. Воздух через раневое
отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку,
межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема ло-

кализуется лишь в окружности раны, но может распространять-
ся на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Ис-
точником кровотечения в плевральную полость чаще всего

бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды,
реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды сре-

достения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца. Кровотечение

из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной,

часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы

легкого, особенно при локализации раны в периферической

части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно ос-

танавливаются. Условно выделяют три зоны: опасную, угрожае-

мую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и

корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и при-

корневую область с крупными сосудами и бронхами первого или
второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные

кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертель-

ным исходом без своевременного и правильного хирургическо-
го пособия. Угрожаемая зона — центральная часть легкого, где

локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение ко-
торых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми,

иногда смертельными осложнениями и также требует своевре-
менной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включа-
ющей его периферическую часть (плащ легкого), локализуются
мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связа-
но с непосредственной угрозой для жизни.

Ранения сердца в мирное время чаще бывают нанесены хо-

лодным оружием, реже — огнестрельным: они представляют
непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро при-
вести к смерти в связи с профузным наружным или внутрен-

ним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступаю-
щей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца

делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою

очередь — на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождать-

ся повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапа-
нов и перегородок сердца.

При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдо-

минальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения

органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При
ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массив-

ный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содер-
жимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислока-

ция органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы

со значительным отягощением состояния раненого сердечно-
сосудистой и дыхательной недостаточностью.

Р а с п о з н а в а н и е . Раненные в грудь жалуются на острую

боль в области раны, усиливающуюся при попытках сделать глу-
бокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения

в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические прояв-
ления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений

гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при
открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной
стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спав-

шееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания,

а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая

кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен

характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий

или присасывающий).

Ранения с развитием напряженного пневмоторакса отлича-

ются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одыш-
ка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Постра-

давший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное,
тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение сре-
достения в сторону, противоположную повреждению, при аус-
культации — отсутствие или резкое ослабление дыхания.

Клинические проявления гемоторакса обусловлены выражен-

ностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а так-

же смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоя-

нии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует
заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется,
кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом,

снижением пульсового давления, резким увеличением сердеч-
ной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ

характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комп-
лекса

 <2К8

 в отведениях от конечностей. Может наблюдаться

смещение сегмента

 8Т

 выше или ниже изоэлектрической ли-

нии, а также инверсия зубца

 Т

 в разных отведениях. Достовер-

ным признаком торакоабдоминального ранения является выпа-

дение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего

сальника, кишки (см.

 Обследование пострадавшего первичное

 —

исследование живота).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить харак-

тер повреждения грудной стенки (переломы костей) и внутри-
грудных органов. Скопление газа и жидкости в плевральной
полости, инородное тело в легочной ткани — рентгенологичес-
кие признаки ранения легкого. Во время диагностической плев-
ральной пункции иногда удается получить воздух и жидкую
кровь даже у тех пострадавших, у которых клиническими и

рентгенологическими методами гемоторакс и пневмоторакс не
выявлялись (чаще при ранении легких с закрытым пневмото-
раксом). Если клинически и рентгенологически в плевральной

полости определяется большое количество крови, а при неоднок-
ратных пункциях из разных точек аспирировать кровь не удается
(в шприц поступает немного темной крови с мелкими сгустками),

то гемоторакс считают свернувшимся. В специализированных уч-
реждениях при ранениях груди используют оптические инстру-

ментальные методы исследования — торакоскопию, бронхоско-

пию.

Л е ч е н и е . На месте происшествия при открытом пневмо-

тораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной)
повязкой. Это ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или