Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

легкого». Особенно опасны в этом отношении множественные

переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадок-
сальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стен-

ки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям
всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного

давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в

момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших
выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная венти-

ляция с сокращением притока крови к правому предсердию и

повышением давления в малом круге кровообращения.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное).

 Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усили-

вающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший
обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверх-
ностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная

болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте пере-

лома хрящевой части ребра она не выявляется). При множествен-

ных переломах все- эти признаки нередко сопровождаются кар-

диореспираторными нарушениями и симптомами повреждения

внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохар-
канья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная
недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены,
кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны
асимметричные движения грудной стенки, иногда можно уви-

деть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия,
даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При

изолированной ограниченной травме с переломами 2—3 ребер по
одной анатомической линии общее состояние пострадавшего
относительно удовлетворительное. Рентгенография обязательна
как для подтверждения перелома, так и для выявления возмож-

ных повреждений внутригрудных органов. Однако рентгеноло-

гически перелом ребра выявляется не всегда даже при бесспор-
ной клинической картине такого перелома.

Л е ч е н и е . При неосложненных переломах ребер и грудины

прежде всего следует устранить боль для восстановления пол-
ного объема дыхательных экскурсий, что достигается примене-
нием новокаиновых блокад (см.). Пострадавшему придают по-

лусидячее положение в постели, назначают отхаркивающие

средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, УВЧ, элек-
трофорез с противовоспалительными и рассасывающими сред-
ствами, систематически проводят дыхательную гимнастику. При
изолированных переломах (до 3 ребер) длительность постельно-
го режима 3—5 дней. Сращение наступает через 3—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При мно-
жественных переломах ребер с расстройствами дыхания, кроме

блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блока-

ду по А. В. Вишневскому.

У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недос-

таточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реа-

нимационных мероприятий направлен на устранение боли, на-

рушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования

болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой

целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные

препараты, а также продолжают ингаляционный закисно-кис-

лородный наркоз, начатый в специализированной машине ско-
рой помощи (см.

 Первая помощь).

 При отсутствии противо-

показаний целесообразна длительная перидуральная анестезия

(см.

 Анестезия перидуральная).

Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при

пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном

пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями.

Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по

среднеключичной линии на стороне повреждения (см.

 Пункция

плевральная).

 Если в течение 20—30 мин не удается расправить

поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плев-

ральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют

т о р а к о ц е н т е з в месте пункции.

Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина) во 2-м

межреберье по среднеключичной линии разрезают кожу (в пре-

делах 2—2,5 см). Через разрез в плевральную полость вводят

троакар. После извлечения стилета через гильзу троакара на

глубину 6—8 см проводят дренажную трубку с несколькими

окончатыми отверстиями на конце. Эффективность дренажа во

многом зависит от качества трубки (она должна быть достаточ-

но эластичной, чтобы не спадаться, и достаточно мягкой, чтобы

не травмировать легкое). Дренажную трубку фиксируют к коже

шелковыми швами и подсоединяют к вакуумной системе (водо-

струйный отсос и т. п). Для эвакуации гемоторакса (или иного

жидкого содержимого) торакоцентез выполняют в 6—8-м меж-

реберье по задней подмышечной линии. Можно ввести дренаж-

ную трубку через разрез в плевральную полость и с помощью

кровоостанавливающего зажима. Зажимом тупо раздвигают меж-

реберные мышцы и, захватив трубку, вводят ее в плевральную

полость. Перед торакоцентезом целесообразно убедиться на

рентгенограмме, что легкое в месте предполагаемого введения

трубки отделено от грудной стенки.

При множественных одно- и двусторонних переломах ребер

и грудины, «окончатых» переломах с парадоксальными движе-

ниями грудной стенки и повреждением легких, нарушениях

проходимости воздухоносных путей, способствующих развитию

синдрома «влажного легкого», выполняют трахеостомию. Она

позволяет освобождать трахеобронхиальное дерево от слизи и

крови, уменьшает вредное пространство, облегчая дыхание.

Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении ды-

хательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все

лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции

кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выра-

женной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ боль-

шими дыхательными объемами (600—850 мл) в относительно

редком ритме (18—20 в 1 мин) без активного выдоха. При пнев-

мотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспираци-

ей воздуха из плевральной полости.

С целью восстановления «каркасности» грудной клетки и

биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер

и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией по-

врежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации.

Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие

ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пла-

стмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже —

остеосинтез ребер и грудины. «Реберные клапаны» на заднебо-

ковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной

фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса

больного, лежащего на спине. При двустороннем множествен-

ном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клет-

ки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с по-

мощью пулевых щипцов и прочных нитей. Мягкие ткани над

грудиной рассекают и щипцами захватывают тело грудины. Тягу

осуществляют через систему блоков. Для вытяжения за ребра

большой кожной иглой перикостально проводят толстую нить,

которую также перебрасывают через систему блоков. Вытяже-

ние осуществляют в течение 2—4 нед грузами 1,5—3 кг за гру-

дину и 1—2 кг за ребро. Устранение гиповолемии, нарушений

метаболизма и расстройств гемодинамики — см.

 Шок травмати-

ческий, Кровопотеря острая.

Пострадавшие с тяжелой травмой груди нуждаются в тща-

тельном динамическом наблюдении, рентгенологическом конт-

роле. При скоплении экссудата в плевральной полости выпол-

няют повторные пункции. Для профилактики осложнений с

первых суток после травмы проводят активную антибактериаль-

ную терапию и своевременно назначают ЛФК, физиотерапию.

РАЗРЫВ ЛЕГКОГО

 — механическое повреждение легочной

ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры

(см.

 Разрывы тканей).

 Чаще легкое повреждается отломками

ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения

давления в воздухоносных путях при травме без нарушения ре-

верного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нару-
шения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглу-

боких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на

корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной
ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и
воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты парие-

тальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную
эмфизему, реже — медиастинальную эмфизему. Попадание кро-
ви в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко
на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального

дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженно-
го болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, выз-
ванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром
«влажного легкого».

Р а с п о з н а в а н и е . Клинические проявления обусловлены

величиной и характером разрыва легочной ткани. При относи-
тельно легких повреждениях состояние больного может быть
удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливаю-
щаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, каш-

ле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения ле-
гочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена
одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением
пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на рас-
стоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие

дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной сторо-

ны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верх-
них отделах грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу).

Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые
хрипы или шум плеска.

Рентгенологическое исследование обязательно. Если состоя-

ние пострадавшего допускает обследование в вертикальном по-
ложении, то выявляют подвижный горизонтальный уровень
жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс); легкое
коллабировано. Выявляются также переломы ребер, сопутству-

ющая медиастинальная и подкожная эмфизема. При плевраль-
ной пункции получают кровь и воздух (см.

 Пункция плевральная).

Топическую диагностику разрывов легкого осуществляют при
торакоскопии (в специализированных учреждениях).

Л е ч е н и е . При разрывах легких все лечебные мероприятия,

применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких,
реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной

ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиасти-

нальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья.

При небольших разрывах легкого с малым гемопневмоторак-

сом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легоч-

ной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови.

Одно- или двукратная аспирация воздуха и жидкости при плев-

ральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое.

Если при пункции не удается добиться отрицательного давле-

ния в плевральной полости, что свидетельствует о более значи-

тельном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и

дренирование плевральной полости с последующей постоянной

аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с

разрежением 20—30 см вод. ст.). Продолжительность дренирова-

ния плевральной полости зависит от расправления легкого, пре-

кращения выделения жидкостей и газа из плевральной полос-

ти. Количество и характер отделяемого из плевральной полости

контролируют и регистрируют. Если в течение 5—7 дней распра-

вить легкое не удается, то показано хирургическое лечение.

Оперативное лечение применяют также при обширных разры-

вах легкого с продолжающимся внутриплевральным кровотече-

нием, а также при свернувшемся гемотораксе в условиях спе-

циализированного торакохирургического отделения.

РАЗРЫВЫ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

 возникают при

тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости тра-

хеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением

давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации

трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, осо-

бенно деформаций во фронтальном направлении (при внезап-

ном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные

бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв

крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывка-

ми хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с рас-

хождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стен-

ки бронха с переломом его хрящей. При этом разрывается

слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вы-

зывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут со-

четаться с аналогичными травмами крупных сосудов.

Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и

комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждени-

ях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вслед-

ствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клет-

чатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается

напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных

разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с инт-

раплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние

больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторны-

ми расстройствами. Клинические проявления неполных разры-

вов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом

легкого. Если в остром периоде повреждения трахеи и бронхов