Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

В последующем (через несколько часов или дней после трав-

мы) может произойти даже самопроизвольный разрыв капсулы

над гематомой с внезапным и быстро нарастающим ухудшени-

ем состояния. Бледность, холодный пот, падение гемодинами-

ческих показателей, иррадиация болей в ключицу подтвержда-

ют диагноз.

Разрывы печени сопровождаются явлениями кровопотери, но

не столь яркими, как при травмах селезенки. Напряжение

мышц определяется в верхних отделах правой половины живо-

та. Значительно быстрее (в связи с повреждением желчных хо-

дов) присоединяются симптомы раздражения брюшины и начи-

нающегося перитонита — боль, рвота, икота, напряжение мышц

живота, симптом Щеткина—Блюмберга, тахикардия, жажда,

«симптом ножниц» — выраженная тахикардия при относительно

невысокой температуре, свободная жидкость в животе и др. Так

же как и при травмах селезенки, возможны подкапсульные и

центральные гематомы со скудными клиническими проявлени-

ями. Спустя некоторое время (5—10 дней) даже при небольшом

мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с кровоиз-

лиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»).

На закрытую травму почек указывают общие и местные сим-

птомы. Первые обусловлены прежде всего кровопотерей и про-

являются в виде падения АД, бледности, малого нитевидного

пульса, холодного пота и др. К местным относят боль, локаль-

ное напряжение передней брюшной стенки и забрюшинную

урогематому в виде пальпируемой опухоли или инфильтрата.

Иногда больной принимает характерную позу— лежит на боку

(с согнутыми ногами) соответственно стороне повреждения.

Относительно редкие закрытые повреждения поджелудочной

железы сопровождаются шоком. Интенсивные боли локализуют-

ся в верхней части живота и иррадиируют в спину. Развивается

тяжелый перитонит, связанный с попаданием панкреатическо-

го сока в клетчатку и брюшную полость и проявляющийся рез-

ким ухудшением общего состояния пострадавших, метеоризмом,

многократной рвотой, падением гемодинамических показателей.

Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит.

Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то

диагностика основывается на симптомах раздражения брюши-

ны. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел

разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перито-

нит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы.

Раздражение брюшины проявляется прежде всего отчетливым

напряжением мышц живота. Не участвующий в дыхании живот

вначале втянут. Выраженная ригидность мускулатуры брюшной

стенки у мужчин нередко, сопровождается сокращением мышц,

поднимающих яички, которые оказываются подтянутыми к паху
(симптом Тренделенбурга). Пульс резко учащен, не соответствует

температуре. Температура тела чаще повышена, ректальная тем-
пература бывает выше температуры в подмышечной впадине
более чем на 1—1,5°С (норма 0,5°С). Язык суховат, обложен. Как
правило, выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 ч с

момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состо-
яние пострадавшего резко ухудшается (токсическая фаза). Язык
становится сухим. Пульс частый, 110—120 уд/мин, температура

повышается до 38—38,5°С или может оставаться субфебрильной.
Наблюдаются икота, срыгивание, рвота. Живот становится ме-
нее напряженным и несколько менее болезненным. При все

увеличивающемся метеоризме развивается характерное для раз-
литого перитонита вздутие живота вследствие пареза кишечни-
ка. Исчезают перистальтические кишечные шумы («гробовое
молчание»). Положительный симптом Щеткина—Блюмберга,
выявляемый в этот период, — достоверный симптом раздраже-

ния и воспаления брюшины. Парез желудочно-кишечного трак-
та может начинаться в труднодоступных для исследования мес-

тах — в верхнем подреберном подциафрагмальном отделе живота

или в малом тазу. При вздутии верхних отделов живота умень-
шается печеночная тупость при перкуссии (вследствие поворо-
та печени кверху по фронтальной оси под воздействием разду-
того кишечника), рентгенологически выявляется высокое

стояние диафрагмы (из-за раздутого желудка и вследствие па-
реза самой диафрагмы). Постоянное срыгивание застойным со-

держимым желудка переходит в рвоту.

В малом тазу, доступном пальцевому исследованию через

прямую кишку, можно определить локальную болезненность и

выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в
нем крови, мочи, содержимого кишечника. При перкуссии оп-

ределяется экссудат в нижних и боковых отделах живота. Стул
задержан, газы не отходят, часто бывает рефлекторная задерж-
ка мочеиспускания. Отмечается высокий лейкоцитоз с резким
нейтрофильным сдвигом, преобладанием юных форм, а иногда
появлением миелоцитов. При крайне тяжелой интоксикации
лейкоцитоз может снижаться (ареактивность), однако белая
кровь остается резко измененной (сдвиг влево, отсутствие эози-
нофилов). Нарушается функция паренхиматозных органов, в
первую очередь печени, почек. Иногда отмечается легкая жел-
тушность. Содержание белков крови резко снижается, возника-

ет ацидоз. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты.

Диурез понижается.

В заключительной (терминальной) фазе перитонита, обычно

на 3—4-й день после травмы и позже, больные перестают жа-

ловаться на боль. Создается обманчивое впечатление благопо-
лучия, однако у больного заостряются черты лица, западают

глазные яблоки, появляется страдальческое выражение лица.

Происходит непрерывное срыгивание большого количества ки-

.шечного содержимого, нередко с каловым запахом. Температу-

ра повышается до 38—39°С. Пульс частый, 130—140 уд/мин,
слабого наполнения, аритмичный, в крайне тяжелых случаях —
нитевидный, дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, жи-
вот вздутый, но мягкий, почти безболезненный при пальпации.
Сознание спутанное, нередко бывает эйфория, иногда — про-
страция, бред, двигательное беспокойство.

Картина перитонита может иметь различные отклонения у

пострадавших с множественными и сочетанными травмами. При
массивном повреждении содержимое органов живота разлива-
ется по брюшине, перитонит развивается бурно, быстро. Смерть

может наступить на 3—4-е сутки, а иногда и раньше.

Классическая картина острого перитонита может маскиро-

ваться шоком, массивной кровопотерей, тяжелой черепно-моз-
говой травмой. Успешное лечение перитонита зависит прежде

всего от ранней диагностики. Кроме клинических, рентгеноло-
гических, лабораторных данных, используют инструментальные
и хирургические методы исследования (см.

 Лапароскопия, Лапа-

роцентез, Ультразвуковая диагностика повреждений, Цистогра-

фия, Урография экскреторная).

Л е ч е н и е . Больные с закрытой травмой живота подлежат

срочной госпитализации в хирургический стационар. При подо-
зрении на подкапсульный разрыв печени, селезенки, которыми
чаще сопровождаются переломы ребер (см.

 Повреждения груди),

пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим в тече-
ние 3 нед. Осуществляют систематическое динамическое наблю-

дение, в том числе делают анализы крови, измеряют температу-
ру тела, оценивают общее состояние больного и зон повреждения.

Повреждение органов брюшной полости является показани-

ем к экстренной операции — лапаротомии. Только мероприятия
по оказанию помощи при нарастающем (профузном) внутриплев-
ральном кровотечении при массивной травме груди, сопровож-

дающейся разрывом легочной ткани, бронха (см.

 Повреждения

груди),

 при угрожающей жизни черепно-мозговой травме (см.

Повреждения черепа и головного мозга)

 могут предшествовать

лапаротомии. Оперативные вмешательства по поводу поврежде-

ний органов брюшной полости, если нет внутрибрюшного кро-

вотечения, выполняют после противошоковой терапии (см.

 Шок

травматический).

 При угрожающих жизни внутрибрюшинных"

кровотечениях операцию выполняют немедленно, даже у боль-

ного в крайне тяжелом состоянии. Попытки улучшить состоя-

ние пострадавшего путем инфузионной терапии могут привести

к противоположному эффекту (в связи с повышением АД и

усилением кровотечения) и потере времени. Обезболивание об-

щее, желательно с применением миорелаксантов. Оперативный

доступ должен обеспечивать ревизию всех органов и отделов

брюшной полости (срединная лапаротомия). При отсутствии чет-

ких данных о локализации повреждения выполняют средне-сре-

динную лапаротомию. После предварительной ревизии разрез

при необходимости расширяют кверху или книзу. При повреж-

дениях правой доли печени, селезенки, отделов диафрагмы сре-

динную лапаротомию переводят в разрез Рио-Бранко путем про-
должения лапаротомного разреза косо яатерально и кверху,

параллельно межреберным и поясничным нервам с пересечени-

ем прямой мышцы живота.

Прежде всего нужно остановить кровотечение из поврежден-

ных сосудов, которое в момент вскрытия брюшной полости мо-

жет усилиться. Не прекращая струйного внутривенного введе-

ния жидкостей, быстро находят источник кровотечения и

осуществляют гемостаз. Кровь, скопившуюся в брюшной поло-

сти, необходимо собрать и профильтровать через 6—8 слоев мар-

ли в стерильную банку, чтобы после исключения разрывов по-

лых органов перелить ее пострадавшему. В банку добавляют

стабилизатор (4% раствор цитрата натрия, раствор ЦОЛИПК 76,

гепарин). Собранную кровь, соблюдая правила асептики, пе-

редают для реинфузии (см.

 Кровопотеря острая).

 После

освобождения брюшной полости от крови обнаруживают крово-

точащий сосуд по скоплению мелких черных сгустков. Гемостаз

осуществляют наиболее простыми способами: наложением кро-

воостанавливающих зажимов, лигатурами, пальцевым прижати-

ем сосудистой ножки селезенки, печеночно-двенадцатиперстной

связки с последующим наложением зажимов, тампонадой раны

и т. д. Для прижатия печеночно-двенадцатиперстной связки ука-

зательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие под

связку и сдавливают ее между большим и указательным паль-

цами. Сдавление должно быть осторожным и недлительным (5—

10 мин).

Осуществляют полную ревизию органов брюшной полости.

Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу уда-

ляют (лучше с помощью электроотсоса), стремясь не загрязнить

операционное поле. Ревизия должна быть полной и выполнять-

ся по определенному плану с учетом данных дооперационного

обследования. При обнаружении значительных скоплений кро-

ви начинают с осмотра паренхиматозных органов. Особое вни-

мание уделяют труднодоступным областям: диафрагмальной по-

верхности печени, верхнему полюсу и задней поверхности се-

лезенки, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. В

целях осмотра поджелудочной железы, задней стенки желудка

вскрывают сальниковую сумку, разделяя желудочно-ободочную

связку.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не

исключает повреждения кишечника. Иногда к разрыву тонкой

кишки приклеивается кишечная петля, задерживающая поступ-

ление кишечного содержимого в брюшную полость. В связи с

этим при каждом экстренном вмешательстве тщательно и по-

степенно осматривают все отделы кишечника, не выводя нару-

жу в рану его значительных участков. Ревизию начинают от

связки Трейца. В области субсерозных гематом проверяют ки-

шечную стенку для исключения просачивания содержимого.

Особое внимание уделяют брыжеечному краю кишки, где кро-

воизлияние нередко скрывает перфорацию. Обнаружив повреж-

дение стенки кишки, желудка, выполняют тщательную ревизию

другой стенки. На выявленный дефект накладывают мягкие

кишечные зажимы после изоляции области повреждения сал-

феткой и ревизию продолжают. При подозрении на поврежде-

ние двенадцатиперстной и толстой кишок в забрюшинно распо-

ложенных зонах вскрывают париетальный листок брюшины. Так

же поступают при забрюшинной гематоме и подозрении на по-

вреждение почек.

Ревизию забрюшинных гематом осуществляют при нараста-

нии их размеров, кровотечении в брюшную полость из сосудов
забрюшинной клетчатки. Для доступа к гематоме справа необ-
ходимо поднять вверх илеоцекальный угол и отодвинуть петли

тонкой кишки кверху и кнутри. Затем рассекают задний лис-
ток брюшины и осуществляют гемостаз путем перевязки круп-
ных кровоточащих сосудов. Капиллярное кровотечение останав-

ливают временной тампонадой. Обязательно осматривают органы

малого таза, уделяя особое внимание переходным складкам брю-
шины в зоне мочевого пузыря, матки, прямой кишки (забрю-
шинные разрывы мочевого пузыря, прямой кишки и т. п.).

При одновременной травме полых и паренхиматозных органов

вначале осуществляют вмешательство на паренхиматозных (се-
лезенка, печень, поджелудочная железа, почка), а затем на
полых органах (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой
пузырь).

При  п о в р е ж д е н и и  п е ч е н и необходимо остановить

кровотечение, истечение желчи и удалить нежизнеспособные

ткани. Трещины и разрывы ушивают узловыми кетгутовыми
швами, предварительно перевязав зияющие кровеносные сосу-