Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 95.

 Ушивание разрыва печени

с подшиванием сальника на ножке.

ды. В швы целесообразно захватывать участок большого саль-

ника на ножке (рис. 95). Изолированный лоскут сальника брать

не следует, поскольку он может некротизироваться и способство-

вать развитию нагноений. Шов накладывают на всю глубину

раны печени, не оставляя у ее дна свободного пространства. При

значительных разрывах с размозжением паренхимы выполняют

хирургическую обработку, удаляя все нежизнеспособные ткани

и сгустки крови, перевязывая все кровоточащие сосуды и ви-

димые желчные протоки. Крупные сосуды и желчные протоки

следует перевязывать раздельно.

При разрывах диафрагмальной поверхности печени, когда

наложение швов сопряжено со значительными техническими

трудностями, целесообразна гепатофиксация. Печень осторож-

но вдавливают в глубину подреберья и подшивают ее свободный

край на всем протяжении к пристеночной брюшине. Подциаф-

рагмальное пространство, изолированное при гепатофиксации,

дренируют перчаточно-трубочным дренажем, обеспечивающим

не только отток раневого отделяемого, но и местную антибио-

тикотерапию. Дренаж целесообразно укладывать вдоль венечной

складки (наиболее низкое место у лежащего больного) и выво-

дить через дополнительный разрез в поясничной области. При

полном и почти полном отрыве части печени эту часть удаляют,

а дефект прикрывают сальником. Эту зону обязательно дрени-

руют через брюшную стенку перчаточно-трубочным дренажем.

При менее обширных повреждениях, когда после наложения

швов возможно просачивание крови, а также желчи из повреж-

денных желчных ходов, к зоне повреждения следует подводить
дренаж, который выводят через отдельный разрез. Для профи-
лактики желчной гипертензии после тяжелых травм печени
показано дренирование желчного пузыря или внепеченочных
желчных ходов.

При травме печени изредка повреждаются желчный пузырь

и внепеченочные желчные протоки. Незначительные разрывы
стенки пузыря ушивают с одновременным дренированием в
области дна ниппельной трубкой. При больших повреждениях
(отрывы, разрывы) выполняют холецистэктомию с дренировани-

ем подпеченочного пространства. Повреждение желчного протока
ушивают и дренируют Т-образным дренажем по Керу или дре-
нажем по А. В. Вишневскому.

Адекватное дренирование подпеченочного и поддиафрагмаль-

ного пространств перчаточно-трубочным дренажем как заверша-
ющий этап вмешательства по поводу повреждений печени, жел-

чного пузыря, внепеченочных желчных протоков — важная мера
профилактики перитонита и желчных свищей. Предпочтитель-
нее дренажи с активной аспирацией (см.

 Первичная хирургичес-

кая обработка ран — хирургический дренаж).

 Через 4—5 дней

выделение жидкости по трубкам прекращается и их удаляют, а
через 1—2 дня удаляют и перчаточные дренажи.

При  п о в р е ж д е н и я х  с е л е з е н к и в виде различных по

размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов

от сосудистой ножки, а также в виде подкапсульной гематомы,

развивающейся вслед за травмой, с последующим (в течение не-
скольких часов или нескольких суток) разрывом капсулы и кро-

вотечением в брюшную полость, как правило, выполняют сплен-
эктомию. Дополнительный разрез в левом подреберье облегчает

доступ к селезенке, а осторожное потягивание желудка за боль-

шую кривизну способствует выведению ее в рану. Ножку селе-
зенки захватывают несколькими зажимами как можно ближе к
воротам органа. Ткань ножки постепенно пересекают и перевя-

зывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности.
Осуществляют тщательный гемостаз всего ложа селезенки и

дренируют левое поддиафрагмальное пространство с выведени-

ем перчаточно-трубочного дренажа через отдельный разрез брюш-
ной стенки. Краевые повреждения селезенки при одиночных
разрывах можно лечить с наложением на рану тонких капроно-
вых или кетгутовых швов, укреплением шва и перитонизацией
сальником на ножке.

При  п о в р е ж д е н и и  п о д ж е л у д о ч н о й железы лучший

доступ к ней обеспечивается после рассечения желудочно-обо-
дочной связки. Обращают внимание на кровоизлияния в облас-

ти сальниковой сумки, брыжейки поперечной ободочной киш-
ки, забрюшинного пространства, студнеобразный отек тканей

около железы, бляшки стеатонекроза. Неглубокие разрывы под-

желудочной железы ушивают вместе с капсулой, осуществляют

перитонизацию зоны повреждения сальником и дренирование
сальниковой сумки. При размозжениях железы, поперечных

разрывах тела или отрыве хвоста выполняют левостороннюю
резекцию железы на уровне разрыва с прошиванием культи
шелковыми или капроновыми нитями и перитонизацией саль-
ником. Дренируют сальниковую сумку, лучше с постоянной ак-

тивной аспирацией.

При выявлении  р а з р ы в а  п о ч к и во время лапаротомии

следует стремиться к органосохраняющим операциям — наложе-
нию швов на рану почки и лоханки, экономной резекции поч-
ки. Обязательно подведение к почка-дренажа, который выводят

наружу позади мезоперитонеального отдела ободочной кишки.

Изолируют забрюшинное пространство путем тщательного уши-

вания заднего листка брюшины. Нефрэктомию выполняют при

размозжении почки, ее отрыве от сосудистой ножки.

Небольшие  с у б с е р о з н ы е  г е м а т о м ы  т о н к о й

к и ш к и рассекают и края погружают в складку кишки сероз-

но-мышечными узловыми шелковыми швами в поперечном на-
правлении. Десерозированные участки ушивают такими же

швами. Одиночное небольшое отверстие в тонкой кишке зак-

рывают двухрядным швом в поперечном направлении. Выступа-

ющую из раны слизистую оболочку, имбибированные кровью
края стенки экономно иссекают. С помощью нитей-держалок

растягивают рану кишки в поперечном направлении и накла-
дывают первый ряд одиночных или непрерывных вворачиваю-

щих швов; второй ряд — серозно-мышечные швы. При множе-
ственных разрывах, размозжениях, отрывах кишки от брыжейки

на протяжении более 5 см, обширных гематомах и сомнитель-
ной жизнеспособности кишечной стенки выполняют резекцию
в пределах здоровых тканей. Анастомозирование осуществляют
конец в конец, конец в бок или бок в бок. При резекции под-

вздошной кишки, если отводящий отрезок кишки короткий (не

более 5—8 см), анастомоз на данный участок не накладывают

из-за возможных нарушений кровоснабжения. В этих ситуаци-
ях отводящий конец зашивают наглухо, а приводящий анасто-

мозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

При субсерозных гематомах с участками десерозирования,

одиночных небольших разрывах стенки желудка поступают так

же, как и при подобных повреждениях стенки тонкой кишки.

Дефект двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным или

трехрядным швом после иссечения нежизнеспособных тканей ее

стенки. Париетальную брюшину ушивают наглухо, а забрюшин-
ное пространство дренируют через дополнительный разрез в
поясничной области. Для профилактики дуоденоетаза обязатель-
но оставляют в просвете кишки мягкий зонд без оливы для по-
стоянной аспирации. При его правильном положении желчь

поступает свободно.

Внутристеночные  г е м а т о м ы  т о л с т о й  к и ш к и (после

опорожнения), десерозированные участки погружают в стенку
серо-серозными швами. Одиночный небольшой разрыв закры-

вают трехрядным швом в поперечном направлении. Небольшие
забрюшинные разрывы слепой, восходящей, нисходящей части

толстой кишки ушивают и дренируют эту зону на поясничную
область перчаточно-трубочным дренажем. При массивных и
множественных разрывах участки толстой кишки резецируют.

В конце операции ушивания или резекции толстой кишки

осуществляют пальцевое растяжение ануса и интубацию киш-
ки толстым желудочным зондом с заведением его конца про-
ксимальнее наложенных швов. Анастомоз с целью восстанов-

ления непрерывности толстой кишки не накладывают при
обильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, по-
зднем вмешательстве и выраженном перитоните. В подобных си-
туациях целесообразнее резекция толстой кишки с выведением
концов ее на брюшную стенку через дополнительный разрез.

Иногда периферический конец кишки зашивают, а центральный
выводят по типу одноствольного ануса.

При  р а з р ы в а х  п р я м о й  к и ш к и также накладывают

трехрядные швы с последующей изоляцией париетальной брю-
шиной и дренажем. При множественных разрывах накладыва-
ют противоестественный задний проход на сигмовидную киш-
ку. При повреждениях прямой кишки и мочевого пузыря раны
ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и

мочепузырный свищ. Тактика при повреждениях мочевого пу-
зыря — см.

 Переломы костей таза, .осложненные повреждением

тазовых органов.

 Тактика при грудобрюшных повреждениях —

см.

 Проникающие ранения груди.

После устранения повреждений паренхиматозных и полых

органов осуществляют  т у а л е т  б р ю ш н о й  п о л ости. Мно-
гократно промывают все отделы полости живота, удаляя промыв-
ную жидкость электроотсосом, а при локализованном загрязне-
нии — предварительно отгородив остальные отделы брюшной

полости. Для промывания используют стерильный изотоничес-
кий раствор хлорида натрия, растворы фурацилина, этакридина
лактата, подогретые до температуры тела. После туалета уши-
вают лапаротомную рану. Брюшину зашивают непрерывным
кетгутовым швом. Ткани передней брюшной стенки перед уши-

ванием неоднократно отмывают стерильным изотоническим ра-

створом хлорида натрия. Апоневроз ушивают толстым нерасса-

сывающимся материалом (шелк, лавсан), чтобы предупредить

эвентрацию в послеоперационном периоде. Подкожную клетчат-

ку дренируют, лучше с активной аспирацией.

В случаях выраженного перитонита и при поздних вмеша-

тельствах брюшную полость дренируют. С этой целью через про-

кол брюшной стенки в подреберьях вводят тонкие дренажи для
вливания антибиотиков, располагая их в отлогих местах или у
поврежденных органов, а при разлитом перитоните в подвздош-
ные области вводят еще два длинных дренажа, располагая их

концы глубоко в малом тазу или по флангам брюшной полости.

Такая система трубок в послеоперационном периоде обеспечи-
вает направленную антибиотикотерапию, отток экссудата из

брюшной полости и брюшное промывание.

Повышенное внутрикишечное давление, неизбежно сопро-

вождающее послеоперационный парез, устраняют путем инту-
бации всей тонкой кишки полиэтиленовым зондом с многочис-

ленными боковыми отверстиями для оттока и аспирации

содержимого. Анестезиолог во время операции вводит зонд че-

рез нос в желудок. Ощутив его руками, хирург направляет его в
двенадцатиперстную кишку, а затем, захватывая попеременно

кишечную стенку, проводит зонд ниже связки Трейца в тонкую

кишку. В послеоперационном периоде осуществляют аспирацию
содержимого желудка и кишечника до полного восстановления

их моторной деятельности (обычно на протяжении 4—5 сут).

Опорожнение достигается даже при полном параличе кишечни-

ка по зонду. В пожилом возрасте, у больных с выраженной

дыхательной недостаточностью трансназальную интубацию не

применяют. При реальной угрозе паралича кишечника осуще-

ствляют декомпрессию тонкой кишки, проводя зонд через ап-

пендикоцекостому ретроградно. При этом на перфорированную

часть зонда нанизывают петли кишечника вплоть до трейцевой

связки. Проведенный таким образом зонд можно оставлять до

8—10 сут.

Марлевые тампоны в брюшной полости оставляют в исклю-

чительных случаях: для остановки упорного капиллярного кро-

вотечения, при не вполне надежном закрытии ран полых орга-

нов (ими отгораживают ушитую рану отключенной прямой

кишки); при вскрытиях по ходу операции гнойниках (поздние

вмешательства). Во избежание эвентрации тампоны выводят не

через лапаротомную рану, а через дополнительный разрез брюш-

ной стенки.

В  п о с л е о п е р а ц и о н н о м  п е р и о д е проводят интенсив-

ную терапию в зависимости от возраста больного, повреждения