Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

органов, времени, прошедшего с момента травмы до операции.
Общие лечебные мероприятия и уход (см.

 Основы ухода за боль-

ными с травмами)

 направлены главным образом на профилак-

тику и лечение осложнений. Пострадавшим, оперированным без
выраженных признаков перитонита, разрешают садиться в по-

стели через 1—2 дня после вмешательства. Количество вводи-
мых жидкостей в среднем составляет 2—3 л в течение 2—3 дней
при гладком послеоперационном течении. При повреждении же-

лудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок в первые 3 сут осу-

ществляют парентеральное питание. После ушивания повреж-

дений толстой кишки в ранние сроки (без резко выраженного

пареза) прием небольших порций жидкости можно разрешить
уже на следующий день. Если на протяжении суток при этом
не возникает застойных явлений и рвоты, то можно начинать

кормление жидкой пищей. Антибактериальную терапию осуще-
ствляют антибиотиками широкого спектра действия. Через

микроирригаторы в брюшную' полость антибиотики вводят в от-
носительно малых концентрациях во избежание раздражения
брюшины.

Оперативно-хирургическая тактика при травмах живота в

сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, груди, ор-

ганов опоры и движения — см.

 Множественные, сочетанные по-

вреждения (политравма).

 Последующее лечение сочетанных травм

с учетом доминирующего повреждения осуществляют по принци-
пам, изложенным в соответствующих разделах справочника.

При возникновении перитонита необходима своевременная

релапаротомия с устранением или отграничением его источни-
ка и соответствующим дренированием пораженной зоны.

Значительная роль в исходах острого перитонита принадле-

жит ведению послеоперационного периода. Больного укладыва-
ют в положение Фовлера, поворачивая с боку на бок через 2—

3 ч, а по мере улучшения состояния разрешают ему это делать
самостоятельно. Для устранения пареза желудка и кишечника
наряду с их декомпрессией путем постоянной аспирации желу-

дочного и кишечного содержимого через зонд применяют внут-
ривенное вливание гипертонических растворов, гипертонические

или сифонные клизмы, газоотводные трубки, паранефральные

блокады (см.), длительную перидуральную анестезию (см.), элек-
тростимуляцию желудка и кишечника.

Для восстановления перистальтики (путем подавления энте-

ро-энтерального рефлекса) применяют ганглиоблокаторы (бен-
зогексоний, димеколин по 10—15 мг 3—4 раза в сутки). В ток-
сической фазе перитонита длительный перидуральный блок или
фармакологическую симпатическую блокаду препаратами с
минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана

внутримышечно через 7—8 ч) дополняют небольшими дозами

адренолитиков (10—12 мг аминазина, 2—2,5 мг обзидана внут*

римышечно 2 раза в сутки) и введением антихолинэстеразных

средств (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина). С целью повы-

шения тонуса мускулатуры желудка и кишок, уменьшения по-

требности тканей в кислороде, ограничения поступления токси-

нов из полости брюшины в кровь применяют местную гипотермию

живота. Для профилактики дыхательной недостаточности уже в

реактивной фазе перитонита целесообразна оксигенотерапия, а в

токсической фазе она обязательна. Особенно полезны сеансы

дыхания гелий-кислородной смесью, снижающие гипертермию,

уменьшающие вздутие кишечника. У больных с разлитым пери-

тонитом не прекращают ИВЛ 6—12 ч после операции. Для лик-

видации гипоксемии, особенно в терминальной фазе перитони-

та, прибегают к ИВЛ с постоянно положительным давлением.

Антибиотики и другие антибактериальные средства целесо-

образно вводить под контролем чувствительности к ним микро-

флоры (вначале выбирают препараты ориентировочно). В реак-

тивной фазе перитонита можно ограничиться обычным

парентеральным введением антибактериальных средств с допол-

нительным интраперитонеальным введением через микроирри-

гаторы аминогликозидов (канамицин, гентамицин). В токсиче-

ской фазе перитонита необходимо создание максимальных

концентраций антибактериальных средств

 в

 зоне повреждения.

Антибиотики и антисептики добавляют в диализат при перито-

неальном диализе, вводят внутриартериально (путем транслюм-

бальной пункции аорты или в чревную артерию через катетер в

бедренной артерии). Предусматривают также специфическую

иммунную терапию (см.

 Раны и раневая инфекция).

 Важное зна-

чение имеет рациональная инфузионная терапия. Для компен-

сации экстравазации плазменных белков в полость брюшины и

просвет кишечника переливают препараты сывороточного аль-

бумина из расчета 40—50 г/сут. При анемии показаны гемот-

рансфузии (лучше прямое переливание крови). Нарушения ге-

модинамики в токсической фазе перитонита устраняют

применением сердечных гликозидов вместе с препаратами ка-

лия, витаминов группы В, анаболических стероидов. В терми-

нальной стадии кардиотонизирующую терапию дополняют

большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20—25

мг/кг). Положительное влияние во всех стадиях перитонита

оказывают внутривенные или внутрибрюшинные введения ин-

гибиторов протеаз (трасилол, контрикал, цалол). При гиперкоа-

гуляции применяют гепарин, а при значительном угнетении

фибринолитической активности — фибринолизин.

Для активной детоксикации применяют перитонеальный диа-

лиз, форсированный диурез, а также дренирование грудного

лимфатического протока с последующим возвращением в .кро-

вяное русло очищенной лимфы (детоксикационная лимфосорб-

ция); гипербарооксигенотерапию, которая способствует восста-
новлению перистальтики, создает благоприятные условия для

заживления ран брюшной стенки, кишечных анастомозов (см.

Гипербарооксигенотерапия).

 Применяют также другие методы

физиотерапевтического воздействия (см.

 Физиотерапия при трав-

мах),

 ЛФК (см.

 Кинезотерапия).

 При реабилитации широко ис-

пользуют курортные факторы (см.

 Курортные факторы в лече-

нии больных с последствиями травм).

Глава 14

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

 ТАЗА (общие положения). Переломы

таза составляют 3—7% всех переломов костей и относятся к
тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Отно-

сительно слабым местом является передний отдел тазового коль-
ца. Задние отделы тазового кольца, особенно в зоне крестцово-
подвздошного синхондроза, более устойчивы к внешним

воздействиям благодаря хорошо развитому связочному аппарату

и выраженным костным массивам. Переломы обычно возника-

ют при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или попереч-
ном направлении, реже — вследствие прямой травмы, падения
с высоты на ноги, ягодицы и т. п. У лиц молодого возраста,

спортсменов нередки отрывные переломы (апофизов) вследствие
чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (ости подвздош-
ных костей, седалищный бугор, гребень подвздошной кости).

По локализации и степени повреждения тазового кольца

различают: 1) краевые переломы костей таза; 2) переломы кос-
тей таза без нарушения непрерывности тазового кольца; 3) пе-
реломы костей таза с нарушением непрерывности тазового коль-
ца (в переднем отделе, заднем отделе, в переднем и заднем

отделах); 4) переломы вертлужной впадины; 5) переломы кос-
тей таза с повреждением тазовых органов.

У каждого третьего пострадавшего с изолированным перело-

мом костей таза наблюдается травматический шок; практичес-

ки все пострадавшие при множественных и сочетанных пере-

ломах таза (см.

 Множественные и сочетанные повреждения)

поступают в стационар в состоянии травматического шока, обус-

ловленного не только нейрогенным компонентом травмы вслед-

ствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и мае-

сивным внутритканевым кровотечением (см.

 Шок травматиче-

ский, Кровопотеря острая).

 Нередко тяжесть клинических про-

явлений зависит от мочевой инфильтрации тканей, перитонита

при повреждении тазовых органов.

КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ.

 К этой группе относят переломы

крыла подвздошной кости и апофизов (передневерхние и пере-

дненижние кости таза, седалищные бугры), крестца (дисталь-

нее крестцово-подвздошного сочленения), копчика (рис. 96).

Они имеют относительно легкое клиническое течение, редко со-
провождаются шоком и массивной кровопотерей.

Перелом крыла подвздошной кости

 возникает от прямой трав-

мы, обычно вследствие сдавления таза в ограниченной зоне.
Величина отломанного фрагмента может достигать половины

крыла подвздошной кости. У детей и юношей в результате вне-
запного сокращения большой и средней ягодичных мышц мо-

жет произойти отрывной перелом гребня подвздошной кости по

эпифизарной линии.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, кровоподтек, мы-

шечное напряжение передней брюшной стенки в нижних отде-

лах на стороне поражения. Боли усиливаются при активном сги-

бании и отведении нижней конечности. По рентгенограмме

уточняют характер повреждения.

Л е ч е н и е . Внутритазовая анестезия на стороне повреждения

(см.

 Блокады новокаиновые — блокада внутритазовая).

 Постель-

ный режим в течение 3—4 нед. Конечность укладывают на стан-

дартную шину (для расслабления мышц). Назначают ЛФК, фи-

зиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Переломы верхней передней и нижней передней остей

 встреча-

ются редко, преимущественно у лиц молодого возраста, зани-
мающихся спортом, иногда на фоне дегенеративно-дистрофичес-

Рис. 96.

 Краевые переломы таза

ких процессов в апофизах. Верхняя передняя ость отрывается
при чрезмерном напряжении портняжной мышцы и напрягате-

ля широкой фасции бедра со смещением фрагмента книзу и

кнаружи. Нижняя передняя ость отрывается в результате пере-
напряжения прямой головки четырехглавой мышцы во время
бега, прыжков и т. п. Реже переломы остей возникают при пря-
мом приложении травмирующей силы.

Р а с п о з н а в а н и е (см.

 Обследование пострадавшего первич-

ное — исследование таза).

 Боль в зоне верхней передней или

нижней передней ости, припухлость, кровоизлияние, иногда
крепитация отломков, нарушения функции мышц, прикрепля-
ющихся к поврежденному апофизу. При переломе верхней ости

затруднено передвижение больного вперед и поднимание вып-
рямленной конечности, а движение назад вызывает значитель-
но меньшую боль. Пострадавшие предпочитают ходить спиной

вперед (симптом «заднего хода» Лозинского). Контрольная
рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения.

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома. Конечность ук-

ладывают на стандартную шину в положении расслабления

мышц, прикрепляющихся к поврежденному апофизу; сгибание
в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°С с дис-
циплинирующим манжетным вытяжением (груз 1—2 кг). По-
стельный режим в течение 3—4 нед; назначают ЛФК, физиоте-

рапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

Спортсменам рекомендуют ограничение физических нагрузок в
течение 6—8 мес. При значительном смещении отломка прибе-
гают к открытой репозиции и остеосинтезу.

Перелом седалищного бугра встречается редко, возникает

преимущественно у подростков при занятиях спортом. В меха-
низме повреждения главная роль отводится чрезмерному напря-

жению сгибателей голени, приводящему к отрыву апофиза

(прыжки, бег и т. п.). Костный фрагмент полулунной формы

смещается вниз и кнутри под воздействием прикрепляющихся
к нему сгибателей голени и аддукторов бедра (большая приво-

дящая мышца).

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции сгибателей

голени (при их напряжении боль усиливается). Характер повреж-

дения уточняется на основании рентгенологического исследова-

ния.

Л е ч е н и е . Обезболивание места перелома (10—15 мл 2% ра-

створа новокаина). Постельный режим в течение 3—4 нед в
положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгиба-

нием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень

подкладывают валик. Можно осуществить также иммобилизацию
корытообразной гипсовой повязкой с фиксацией тазобедренно-