Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ления, амбуяаторно — в травматологическом кабинете; 2) иметь

изолятор, куда помещают детей для наблюдения при подозрении

на детскую инфекцию; 3) часть отделения (или отделение в ста-

ционаре) боксируют; в боксах вновь поступившие дети находятся

до выяснения эпидемиологического анамнеза; 4) в палату по-

мещают больных с однотипными повреждениями, что позволяет

унифицировать уход и проводить групповые занятия по ЛФК;

5) для планомерной педагогической работы желательно, чтобы
больные были примерно одного возраста; 6) в отделении обору-

дуют комнату для занятий и игр; 7) в стационаре оборудуют
гимнастический и физиотерапевтический кабинеты; 8) опера-

ционный блок размещают вне отделения.

Новое в организации ортопедо-травматологической помощи

в условиях перехода к рынку (рыночным отношениям)

Коренные изменения в политической, экономической и со-

циальной политике нашей страны, естественно, привели и к

пересмотру целого ряда вопросов организации специализирован-
ной медицинской помощи населению, в том числе и ортопеди-
ческой. Многие годы и врачам, и гражданам бывшего Союза

ССР внушали, что медицинская помощь у нас общедоступная
и бесплатная. Это не соответствовало действительности: все ме-

дицинские службы работали в конечном счете на деньги нало-

гоплательщиков. Однако такая пропаганда, к сожалению, позво-

лила сформировать и у самого населения, и у медицинских
работников безразличную, отстраненную позицию по отношению

к истинной стоимости как лекарственных препаратов и самого

лечения, так и по отношению к своему собственному здоровью.

Уравниловка в оплате высококвалифицированного труда и от-
носительная безответственность снижали качество лечения. Про-

веденный в конце 80-х — начале 90-х годов в Кемеровской,
Куйбышевской областях и г. Ленинграде эксперимент по исполь-

зованию экономических рычагов в управлении здравоохранени-
ем подтвердил давно известное выражение: «... и хорошо, и де-
шево лечить нельзя...».

После тщательного изучения положения медицинской помо-

щи населению, зарубежного опыта и анализа результатов экс-
перимента в трех регионах Верховным Советом РСФСР был
принят Закон «Об обязательном медицинском страховании граж-

дан», в соответствии с которым коренным образом менялась

организационная структура медицины. Подразумевается переход

к государственно-страховому принципу.

Существовавшая долгие годы схема бинарного взаимодей-

ствия в оказании медицинской помощи: пациент — медицине-

кий работник, переходит в триарную: пациент — страховщик —
медицинский работник. Такая тройственная связь взаимоотно-
шений требует совершенно новых ассоциативных форм участия
врачей и медицинских работников в системе организации ме-

дицинской помощи.

Страховые компании, созданные территориальные Фонды

обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в соответ-
ствии с Законом и своим статусом в новых условиях прямо
заинтересованы в качестве оказания медицинской помощи. То
есть пациент должен получить необходимую медицинскую по-
мощь в кратчайшие сроки и на самом высоком профессиональ-
ном уровне. В противном случае страховая компания будет тер-
петь убытки. Средства на страховую медицину формируются из

страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оп-

латы труда и страховых платежей за неработающее население,

производимое из местных бюджетов.

Существующими территориальными фондами обязательного

медицинского страхования (ТФОМС) в каждом регионе разра-
ботаны и утверждены списки так называемых Клинико-статис-

тических групп — (КСГ), в которых определены заболевания, по
которым проводится обязательное медицинское страхование (в
том числе и травматолого-ортопедические), определены средняя
стоимость и продолжительность лечения по каждому включен-
ному в список заболеванию. Для урегулирования спорных воп-
росов и определения стоимости оказания помощи при забо-
леваниях, в силу тех или иных причин не включенных в списки
КСГ, при территориальных управлениях здравоохранением со-
зданы согласительные комиссии, в рамках которых представи-
тели ассоциаций медицинских работников, страховых компаний,
а при необходимости — больных и общественности — могут уре-
гулировать возникающие проблемы.

Таким образом, появился необходимый рычаг, регулирующий

и контролирующий качество лечения. Независимые эксперты
страховых компаний должны стать своего рода контролерами

тактических и стратегических, диагностических и лечебных
мероприятий врача-специалиста.

Но чтобы избежать монополии на оценку качества профес-

сиональной деятельности и диктата со стороны экспертов стра-
ховых компаний, были созданы профессиональные медицинс-
кие (врачебные, сестринские) ассоциации. Слово

 аззоаасю

 на

латинском языке означает

 «соединять».

 В современной трактов-

ке это — профессиональное объединение лиц или учреждений,
организаций одного рода деятельности для достижения общей
групповой (политической, хозяйственной, научной и т. п.) цели.

Ассоциация решает следующие основные задачи:

— обеспечение профессиональной солидарности врачей и

медицинских работников;

— формирование комплекса мер, направленных на профес-

сиональный рост и внедрение новейших медицинских техноло-
гий;

— отработка организационно-правовых и юридических про-

блем экспертизы качества и объемов медицинской помощи;

— участие в разработке и реализации комплексных программ

по поддержанию здоровья населения и организации различных

видов медицинской помощи;

— внесение предложений по тарифам и ценам на медицин-

ские услуги.

Накопленный зарубежный опыт ассоциативного движения

врачей свидетельствует о том, что потребность в организации

ассоциаций тесно связана с необходимостью реализации груп-

повых интересов определенных врачебных, и шире — медицин-

ских профессий. Как правило, в условиях медицинского стра-

хования это врачи с наиболее высоким профессиональным

риском и сложными условиями работы — хирурги, анестезио-

логи, акушеры-гинекологи, реаниматологи, неонатологи и др. В

деятельности ассоциаций такого типа преобладают формы ра-

боты профессиональных союзов с жесткой иерархической струк-

турой, а солидарность интересов членов ассоциаций определя-

ется страхованием профессионального риска и юридической

защитой при наступлении страхового случая

Рассмотрим подробнее влияние перечисленных форм на

развитие профессиональных ассоциаций врачей. Начавшийся в

50-е годы процесс изменения законодательной базы зарубежно-

го здравоохранения и его системы финансирования, а также пе-

реход к медицинскому страхованию поставил врачей с высоким

профессиональным риском — хирургов, анестезиологов — перед

необходимостью юридической и финансовой защиты своих ин-

тересов, т. е. возникла внутренняя потребность производителей
медицинских услуг коллективно отстаивать свои интересы в

условиях формирующегося рынка. Это привело к созданию при

ассоциациях своих — независимых экспертных советов по

юридическим вопросам и оценке качества оказанной медицин-

ской помощи. Работая в рамках законодательства по националь-

ному здравоохранению, зарубежные профессиональные ассоци-

ации врачей через своих экспертов дали предложения по
стандартам медицинской помощи, сертификации медицинских

учреждений. Резко возросла престижность членства в той или
иной врачебной или сестринской ассоциации, так как это обес-

печивало для медработника не только гарантию защиты и рабо-

чего места, но и профессионального роста. С другой стороны,

ассоциации не только защищают своих членов от исков со сто-

роны пациентов и страховых компаний, но и защищают самих

пациентов от недостаточно квалифицированных медработников,

поскольку само членство в профессиональной ассоциации уже

является определенной гарантией уровня квалификации. Про-

фессиональные ассоциации стали также и универсальным ре-

гулятором развития зарубежной высшей медицинской школы и

содержания медицинского образования.

Наиболее характерной чертой в деятельности профессиональ-

ных ассоциаций врачей на территориальном (административном)

уровне является сертификация работы членов своей ассоциации

и участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилак-

тических учреждений. Это направление работы профессиональ-

ной ассоциации строится через экспертов, проведение плановой

и внеплановой комиссионной экспертизы.

Достаточно неоднозначным на территориальном уровне явля-

ется взаимодействие различных профессиональных ассоциаций

врачей и их участие в общей врачебной ассоциации.

Жесткие взаимоотношения субъектов медицинского страхо-

вания диктуют необходимость согласованных действий всех про-

фессиональных ассоциаций врачей, особенно по внесению пред-

ложений по тарифам и ценам на медицинские услуги, отработке

стандартов качества и объемов медицинской помощи, разработ-

ке предложений в законодательную базу обязательного медицин-

ского страхования.

Общемировой опыт показывает, что лучший способ успешно

решать подобные задачи профессиональных ассоциаций вра-

чей — делегирование части своих функций общеврачебной ас-

социации.

В условиях противоречивой законодательной базы по меди-

цинскому страхованию общеврачебная ассоциация на террито-

риальном уровне может выступить координатором внесения

предложений по тарифам и ценам на медицинские услуги. С

учетом того, что финансовые средства системы обязательного

медицинского страхования должны соответствовать по объемам,

условиям и качеству утвержденной территориальной программе,

сложившимся реальным ценам на медицинские услуги, профес-

сиональные ассоциации врачей обязаны отработать совместный

механизм предложений к тарифному соглашению. В нем они

должны четко определить необходимые тенденции и приоритет-

ные изменения цен на медицинские услуги по профилям в за-

висимости от материальной заинтересованности отдельных про-

фессиональных групп и развития служб здравоохранения.

Республиканское научно-практическое общество ортопедов-

травматологов одним из первых было трансформировано в Ас-

социацию. Первым президентом ассоциации был избран акаде-

мик РАМН, заслуженный деятель науки РФ профессор А. Ф.

Краснов. Принципиальным отличием Ассоциации от Всероссий-

ского общества травматологов и ортопедов является то, что она

становится юридическим лицом. Это позволяет действовать в

интересах врача травматолога-ортопеда и в суде, и в арбитра-

же, а также требовать от Минздрава России согласования лю-

бых решений, приказов, распоряжений, касающихся деятельно-
сти ортопедо-травматологической службы России. Ассоциация

имеет юридическое право опротестовать через суд решение

Минздрава Российской Федерации, нарушающее права и сво-

боды врачей. Конечно, потребуется еще немало времени, чтобы

Ассоциация завоевала свое место в новой системе государствен-

но-страховой медицины, как это сейчас принято во многих дру-
гих странах с развитыми системами страхования.

Д о б р о в о л ь н о е  м е д и ц и н с к о е  с т р а х о в а н и е .

Большая номенклатура травматолого-ортопедических заболе-

ваний и состояний, а также быстрое развитие в последние годы

ортопедических технологий породило одну чрезвычайно суще-

ственную проблему, к которой значительная часть населения

оказалась психологически и экономически не готовой: необхо-

димости добровольного медицинского страхования на случай

наступления ортопедического заболевания.

При оценке стоимости оказываемых медицинских услуг и

лечения за основу, как правило, берется стоимость отечествен-

ного оборудования и инструментария, с помощью которого про-
водится лечение. Но, во-первых, номенклатура производимого

оборудования и его стоимость достаточно быстро меняются, а это

не всегда находит оперативное отражение в определении сто-

имости медицинских услуг по отдельным КСГ. Во-вторых, на

российском рынке медицинских услуг в настоящее время дей-

ствуют большое количество зарубежных компаний, производя-

щих медицинское оборудование, стоимость которого нередко

значительно превышает стоимость аналогичного отечественного

оборудования. Например, заложенная в КСГ стоимость опера-
ции эндопротезирования тазобедренного сустава составляет око-

ло 7 000 рублей. Из них на долю стоимости самого эндопротеза

отечественного производства приходится порядка 2 500 рублей.

Это лишь весьма приблизительно соответствует стоимости са-

мых дешевых импортных моделей. Стоимость же высококаче-

ственных импортных моделей эндопротезов может превосходить

базовую в 1,5—2 и более раз. Серийный выпуск ряда других

типов эндопротезов (коленных, плечевых суставов, и пр.) — оте-
чественными предприятиями пока не производится. Сходная

ситуация и по ряду других групп заболеваний. Например, прак-

тически вся техника для эндоскопических (артроскопических)

и микрохирургических операций является на сегодняшний день

импортной, а заложенная в КСГ стоимость соответствующих