Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

деленную роль играет и мобилизация крови из депо в селезен-
ке, печени, подкожной клетчатке, а также в результате спазма
сосудов легких, почек и кишечника. После гемостаза послед-

ствия компенсированной кровопотери можно ликвидировать

даже без переливания крови. Уровень АД считается основным

признаком адекватности компенсаторных реакций на кровопо-

терю. Для некомпенсированной кровопотери характерны суще-

ственное снижение АД и ЦВД, значительная тахикардия с

уменьшением систолического и минутного объема сердца вплоть
до коллапса в связи с прогрессирующим истощением компен-
саторных механизмов и глубокими гипоксическими нарушени-

ями. Кислородное голодание при этом обусловлено как цирку-

ляторными нарушениями, так и понижением кислородной

емкости крови.

Р а с п о з н а в а н и е . Кровотечение проявляется местными и

общими симптомами. Наружное кровотечение диагностируют от-
носительно просто. Кроме видимого' истечения крови, учитыва-

ют пропитывание ею одежды, скопление крови под одеждой и
возле пострадавшего. Местные признаки внутреннего кровоте-

чения зависят от его вида, интенсивности и локализации. Вы-

раженные внутритканевые гематомы проявляются значительным
увеличением поврежденного органа и напряжением тканей. По-

вреждения магистральных сосудов конечностей, кроме того,
вызывают расстройства кровообращения в дистальных отделах.

Скопления крови в замкнутых полостях сопровождаются специ-
фическими расстройствами функций органов и распознаются на
основании клинических симптомов, а также с помощью различ-

ных инструментальных и хирургических методов.

Общие признаки острой кровопотери зависят от ее компен-

сации. При компенсированной кровопотере состояние постра-

давшего остается удовлетворительным; он спокоен или несколь-

ко взволнован, кожные покровы бледные, конечности холодные,
подкожные вены сужены, плохо выявляются. Венозное давление
снижено. Отмечается частый пульс слабого наполнения, учаще-
ние дыхания. АД мало изменяется, даже может кратковременно

незначительно повышаться. Определяется олигурия. По мере
истощения механизмов компенсации появляются общая сла-
бость, выраженная одышка, сухость во рту, повышенная жаж-

да, возбуждение или заторможенность. Тахикардия нарастает,

тоны сердца становятся глухими, кожа сильно бледнеет, отме-
чаются акроцианоз, холодный липкий пот, зевота, помрачение

или утрата сознания. Возможны гипоксические судороги; уга-
сает электрическая активность коры мозга, начинается агония.

В клинической картине терминальных стадий острой кровопо-
тери и тяжелого травматического шока (III—IV степени) много

общего: падение АД ниже критического уровня, гиповолемия,

низкое ЦВД, анемия, гипопротеинемия, малый сердечный вы-

брос, значительное снижение перфузии периферических тканей

и т. д. На этом основании многие хирурги и патофизиологи объе-

диняют эти состояния под названием «гиповолемический шок».

Важно определить у такого больного величину кровопотери.

Для ориентировочного определения дефицита массы цирку-

лирующей крови можно пользоваться одной из методик, осно-

ванных на измерении относительной плотности крови путем

взвешивания ее капли в растворе сульфата меди различной плот-

ности (относительная плотность крови по мере гемодилюции

снижается, а степень гемодилюции коррелирует с величиной

кровопотери). Для этих целей необходимо иметь набор склянок

с раствором сульфата меди относительной плотности от 1040 до

1060. Полученные результаты сопоставляют с гемотокритом,

концентрацией гемоглобина, частотой пульса, величиной АД и

по таблице (табл. 1) определяют кровопотерю.

Таблица 1. Определение величины кровопотери по относительной

плотности крови (по Г. А. Барашкову)

Относитель-

ная плот-

ность крови

1057—1054
1053—1050

Ю49—1044

1044 и ниже

Концен-

трация

гемогло-
бина, ед.

62—65

50—61

48—53

Ниже 43

Гемато-

крит, %

40—44
32—38

23—30

Ниже 23

Артериаль-

ное давле-

ние

Нормальное

Нередко

понижено

Понижено

Низкое

Пульс

Нормальный

Учащен

Учащен

Нитевидный

Крово-
потеря,

мл

По

 500

До 1000

До 1500

Более

1500

Более точные данные можно получить методами, основанны-

ми на разведении в крови различных

1

 индикаторов (красителей,

полиглкжина, меченных изотопами белков плазмы или эритро-

цитов). В сосудистое русло вводят строго определенное количе-

ство индикатора, способного относительно долго удерживаться

в крови. После его равномерного распределения (через 10—15

мин) берут кровь и определяют в ней концентрацию индикато-

ра. Сопоставляют концентрацию введенного вещества, его со-

держание в плазме и вычисляют плазматический объем (ПО).

По гематокриту (Нт)находят объем циркулирующей крови (ОЦК)

по формуле:

Средняя величина ОЦК колеблется в пределах 60—80 мл/кг.

Дефицит ОЦК обычно меньше кровопотери, поскольку к момен-

ту определения ОЦК часть утраченной крови замещается меж-

клеточной жидкостью.

Кровопотерю ориентировочно можно определить по местным

клиническим проявлениям (обширность гематомы, величина
гемоторакса и т. д.), а также руководствуясь установленной ве-

личиной средней потери крови при отдельных видах поврежде-

ний. Так, при переломе костей стопы и лодыжек она составля-
ет 150—200 мл, переломе обеих костей голени— 500—750 мл,
переломе бедра— 800—1200 мл. При открытых переломах круп-

ных трубчатых костей кровопотерю считают приблизительно в 2
раза больше, чем при закрытых. При множественных повреж-

дениях открытый перелом одной трубчатой кости сопровождает-

ся потерей 1000 мл, а при таком же переломе 3 длинных труб-

чатых костей она может достигать 3000 мл крови. При переломах
костей таза кровопотеря зависит от числа и вида переломов,
величины забрюшинных кровоизлияний (переломы переднего
полукольца со смещением могут сопровождаться кровопотерей

1000—1400 мл, заднего полукольца — 2000—2500 мл). О крово-

потере можно также получить представление по величине и глу-

бине раны. В качестве единицы измерения используют ладонь
пострадавшего (табл. 2): зияющие раны измеряют открытой ладо-

нью, а ушибленные, раздавленные участки — ладонью, сомкнутой

в кулак. При величине раны, соответствующей площади развер-
нутой и сомкнутой ладони, кровопотеря может составить 500 мл.

Помимо оценки местных измерений, при травме для выяв-

ления дефицита объема крови используют и совокупность кли-

нических признаков, характеризующих общее состояние пост-
радавшего (общий вид, пульс, АД, дыхание, концентрация
гемоглобина, количество эритроцитов и др.). Приблизительная

оценка кровопотери по совокупности клинических признаков
приведена в табл. 3.

Таблица 2. Приблизительная зависимость кровопотери

от размеров раны

Рана

Маленькая (менее 1 ладони)
Средняя (1 — 3 ладони)
Большая (3 — 5 ладоней)

Огромная (более 5 ладоней)

Потеря крови, %

10

20^*0

40
50

Таблица 3.

 Клинические симптомы при острой кровопотере

Кровопотеря

Небольшая
(до 500 мл)
Значительная
(600—1000 мл)

Большая
(И 00— 1500мл)

Массивная
(более 1500мл)

Клинические симптомы

Отсутствуют, АД в норме

Небольшая тахикардия (до 100 уд/мин), некоторое
снижение систолического АД (до 95 — • 100 мм рт.ст.),
спазм периферических сосудов, похолодание
конечностей
Тахикардия 1 10 — 120 уд/мин, снижение пульсового

давления, систолическое АД 90 — 100 мм рг.ст.,
беспокойство, потливость, бледность, олигурия

Пульс более 120 уд/мин, систолическое АД 60 мм
рт.ст., часто

 не

 определяется тонометром, ступор,

выраженная бледность, холодные конечности, анурия

П р и н ц и п ы  л е ч е н и я . 1. Остановка кровотечения на

месте происшествия — см.

 Первая помощь.

 При неостановлен-

ном кровотечении в пути следования необходима трансфузия

кровезаменителей наряду с переливанием солевых растворов для

восполнения объема циркулирующей крови. В стационаре для

остановки внутренних кровотечений выполняют неотложные

оперативные вмешательства с массивной заместительной транс-

фузионной терапией и адекватным анестезиологическим обес-

печением.

2. Коррекция гиповолемии. В крупную вену (подключичную,

яремную) вводят стандартный полиэтиленовый катетер, допус-

кающий при необходимости форсированное введение трансфу-

зионных сред и измерение центрального венозного давления

(ЦВД). При тяжелой массивной кровопотере необходима инфу-

зия в 2—3 вены со скоростью 100—200 мл/ мин. Скорость вли-

вания уменьшают после остановки кровотечения и стабилиза-

ции систолического АД на уровне 80—90 мм рт. ст.

Интенсивность трансфузий регулируют в соответствии с ЦВД.

На фоне кровопотери ЦВД обычно снижено (норма 5—14 см вод.

ст.). Пока ЦВД не достигнет 7—8 см вод. ст., кровезаменители

вводят струйно, а затем переходят на капельные трансфузии со
скоростью 60—40 капель в 1 мин. После введения каждых 300—

400 мл жидкости измеряют ЦВД. В целях нормализации транс-

капиллярного обмена и удержания жидкости в сосудистом про-

странстве (за счет онкотического давления плазмы)

целесообразно повышение концентрации белка до 60—70 г/л.
Вводят онкотически активные белковые препараты крови: аль-

бумин плацентарный, сухую или нативную плазму, аминокро-
вин и др.

Количество крови в общем объеме инфузионной терапии

зависит от величины кровопотери (при потере 1 л — 30%, при

потере 1,5 л— 50%, при массивной кровопотере — 80—90%).

Необходимо стремиться к повышению гематокрита до 30% (0,3
г/л), а концентрации гемоглобина до 9—10 г% (9—10 г/л). Не-

обходимо учитывать, что при длительном хранении консервиро-
ванной крови она обедняется энергетическими ресурсами и со-

держит много недоокисленных продуктов метаболизма. В

цитратной крови имеется избыток калия и натрия, уменьшено

содержание кальция, тромбоцитов, некоторых факторов сверты-

вания. Применение крови длительных (более 4—5 сут) сроков

хранения может усилить основные патологические проявления —

спазм сосудов и ацидоз. Для их коррекции на каждые 500 мл

донорской крови вводят 20 мл 4,5% раствора гидрокарбоната

натрия или 50 мл 0,3 М (3,6%) раствора трисамина. Иногда про-
является кардиодепрессорное действие высоких концентраций
калия. Даже применение хлорида кальция (10 мл 10% раствора

на каждые 500 мл крови) не страхует от этого осложнения.

Наиболее эффективны прямые переливания крови и реинфузии
(возвращение больному излившейся в полости крови). Кровь при

торакотомии, лапаротомии, пункциях перикарда, плевральной

полости в стерильных условиях собирают в стеклянный сосуд с

добавлением гепарина из расчета 5000 ЕД/л. Для предупрежде-

ния свертывания применяют также 4% раствор цитрата натрия

(60 мл/л). Собранную кровь фильтруют через 6—8 слоев марли

и реинфузируют. При повреждениях крупного бронха, органов

желудочно-кишечного тракта, длительном (более 24 ч) сроке
после травмы груди или живота кровь для реинфузии непригод-
на. С целью выявления гемолиза

 5

 мл крови, предназначенной

для реинфузии, центрифугируют в пробирке в течение 10 мин.

Появление выраженного розового окрашивания плазмы свиде-

тельствует о том, что кровь гемолизирована (проба Петрова).

3. Нормализация микроциркуляции. С этой целью необходи-

мо воздействие на реологические свойства крови путем введе-

ния реополиглюкина, снижение вязкости крови путем умерен-
ной гемодилюции (чередование трансфузий крови и коллоидов

с

 введением солевых растворов и 5% раствора глюкозы). После

массивной кровопотери в течение первых суток инфузионной

терапии солевые растворы должны составлять приблизительно

половину вводимой жидкости. Общий объем трансфузий должен
предусматривать возмещение потери крови и патологического

депонирования, например, при декомпенсированной кровопотере

в пределах 2500—3000 мл необходимо перелить в 2—2

 Уг

 раза