Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

(при стабильных гемодинамических показателях и удовлетвори-

тельном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое
восстановление мочеиспускательного канала проводят в плано-
вом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы
костей таза лечат способами, описанными в .соответствующих
разделах справочника.

Глава 15

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

1.1. Определение понятая «медицинская реабилитация»

Термин «реабилитация», позаимствованный у юриспруденции

и означавший «восстановление по суду или в административном
порядке в прежних правах неправильно опороченного», в меди-
цине стал употребляться с начала XX века. В 1903 году Франц
Иозеф Раттер фон Бус впервые использует понятие «реабилита-
ция» в книге «Система общего попечительства над бедными*,
подразумевая при этом благотворительную деятельность. По от-

ношению к лицам с физическими недостатками термин «реа-
билитация» начал употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке
был организован Институт Красного Креста для инвалидов. Как
наука, отдельная медицинская дисциплина реабилитация стала
развиваться после второй мировой войны в связи с проблемой
«трудоустройства огромного числа инвалидов, оставшихся во
многих странах в результате военных действий. В 1958 г. состо-
ялось 1 заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации,
на котором была предпринята попытка создания точной терми-
нологии и принято решение по изучению проблемы. В 1960 г. соз-

дано Международное общество по реабилитации — ИСРД, проводя-

щее каждые 3 года конгрессы, между которыми функционирует
Совет и исполнительный комитет Совета ИСРД, постоянно зани-
мающиеся практическими вопросами реабилитации.

В последующих международных форумах (ВОЗ, 1963, 1966)

обращалось внимание на необходимость дальнейшего развития
реабилитационной службы и реабилитация рассматривалась как
система мероприятий, направленных на профилактику инвалид-

ности в период лечения заболевания и помощь больным в дос-

* При написании раздела использована работа О. Н. Щепетовой

и А. В. Беловой (1997).

тижении максимальной физической, психической, социально-
экономической и профессиональной полноценности, на которую

они будут способны в рамках существующего заболевания.

Сложность и многоплановость задач, стоящих перед реабилита-

цией, определила, по мнению одних авторов (Шхвацабая И. К. и

др., 1978), необходимость выделения внутри реабилитации не-

скольких аспектов (медицинский, физический, психологичес-

кий, социальный, профессиональный, экономический); по мне-
нию других (Каптелин А. Ф., 1967, 1979; Юмашев Г. С.,
Ренкер К., 1973; Кш1с Н., 1958; Ое§а У/., 1968; \№155 М., 1974,

1984) — целесообразность подразделения реабилитации на меди-

цинскую, социальную и профессиональную. А. Ф. Краснов,
Г. П. Котельников, В. В. Аршин (1993, 1995), подчеркивая пер-

востепенную роль медицины в реабилитации и обосновывая
необходимость сочетания медицинской, профессиональной и соци-

альной реабилитации, считают, что тотальная реабилитация состоит
из медицинской, интегрированной с социальной и профессиональ-
ной реабилитацией. Развитию реабилитации ортопедо-травмато-

логических больных способствовали труды И. М. Гринвальда,

О. Н. Щепетовой, Н. А. Шестаковой и многих других ученых.

Начало подключения и средства медицинской реабилитации

в своем становлении и развитии зависели от ее целей. Так, в
послевоенные годы — устраняли или уменьшали, главным об-

разом, запущенные, застарелые поеттравматические, постмор-

бидные последствия в основном кинезофизиотерапевтическими
средствами, в мирное же время, что повсеместно принято, ме-

дицинская реабилитация преимущественно подключалась к ле-

чению лишь по стихании острого периода болезни и также с
помощью лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии.

Исходя из того, что яз применяемых восстановительных

средств базисными были и остаются кинезо- и физиотерапев-

тические, часто только лечебную физкультуру с физиотерапией

идентифицируют с медицинской реабилитацией. Это хотя и не
совсем точно, однако допустимо и даже правомерно, ибо при-

оритетность приведенных средств не подлежит сомнению.

Установлено, что любая болезнь, любой патологической про-

цесс, а также восстановительные меры (реабилитация) всегда

сопровождаются и заканчиваются периодом адаптации.

Способность же индивидуума к адаптации, как установлено

(Солодков А. С., 1987; Алферов В. П., 1993; Аршин В. В., 1993,

1996), определяется диапазоном приспособительных и компен-

саторных возможностей, уровнем физиологических резервов.

Главное условие, обеспечивающее нормальное адаптирование и

сохранение здоровья, состоит в том, чтобы возникшие при воз-

действии неблагоприятных факторов (кросс-адаптации) адаптив-

ные сдвиги не выходили за пределы резервных возможностей

организма. Перестройка органа, системы, функций, организма

в целом в период адаптации тесным образом связана с их ди-

намической, физиологической нормой. Регуляция функций при

различных воздействиях происходит тем совершеннее, чем шире

границы его физиологической нормы. Если регуляция осуще-

ствляется на границе нормы или за ее пределами, то возникает

перенапряжение адаптационных механизмов, происходит нару-

шение адекватности реагирования на воздействие, развивается

дезадаптационное расстройство и даже заболевание.

Так, при процессе длительной адаптации, приводящей к

исчерпыванию физиологических резервов, снижению резистен-

тности организма значительно чаще возникают простудные (Ал-

феров В. П., 1993) или профессиональные (Аршин В. В., 1993,ч

1996) заболевания.

Многолетний опыт восстановительного лечения и динамичес-

кого наблюдения за ортопедо-травматологическими больными

позволяет заключить, что компенсирование адаптацией некаче-

ственного лечения, недолеченность, «нереабилитированные по-

следствия и остаточные явления» болезни — вредны и опасны.

Дети, например, со сросшимися переломами длинных трубча-

тых костей нижних конечностей с «допустимыми» искривлени-

ями до 7—8 град., а также с внутрисуставными повреждениями

при неполной лечебно-восстановительной коррекции — не толь-

ко часто страдают статико-кинематическими нарушениями, но

и, что весьма существенно, в 3—4 раза чаще имеют функци-

ональные, а при длительной и интенсивной адаптации выражен-

ных «последствий» — и морфологические отклонения со сторо-

ны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем

организма. Они к тому же в 1,5—2 раза чаще болеют и простуд-

ными заболеваниями. Поэтому чем меньше осталось «послед-

ствий», «остаточных явлений» болезни после медицинской реа-

билитации, тем полноценнее происходит процесс адаптации.

Реабилитация поэтому должна продолжаться до такого уров-

ня, когда реабилитационные меры становятся уже не эффек-

тивными (прекращение реабилитации определяют по объектив-

ным тестам, характерным для различных видов патологии). При

этом одновременно с медицинской реабилитацией для актива-

ции и совершенствования системы адаптации должна прово-

диться так называемая функциональная реабилитация. В осно-

ве ее так же лежат методы физического воздействия, но

ведущими являются специальные адекватные физические на-

грузки, рефлекторный массаж, мануальные воздействия, вклю-

чение ноцицептивной системы и другие стрессоры.

Было отмечено, что медицинская реабилитация, направлен-

ная лишь на устранение посттравматических и постморбидных

«последствий» и «остаточных явлений», часто оказывалась

 НФ

достаточно эффективной. Она нередко была невысокой и при

позднем ее подключении, т. е. по стихании острого периода па-

тологического процесса. Поэтому все более правомочным,

 ,000-

бенно в последнее время (Аршин В. В., 1994, 1997), являемся

тезис, что медицинская реабилитация не только «восстановле-

ние», но и реабилитационная профилактика, которая начинает-

ся с контакта на «скорой помощи», в реанимационной, в пала»

тах интенсивной терапии, операционной. Цель одна я*

реабилитация, только акценты на ее этапах различны. В начале

примат — жизнь (восстановление функции жизненно важных

систем, памятуя и в меру возможностей нормализуя и другие

органы), затем — восстановление целостности органа, памятуя I

о функции, и, наконец, примат функции, памятуя об анатомии

(чтобы не повредить угнетенную болезненным процессом вновь

образовавшуюся структуру восстановительными функциональны-

ми мерами).

Медицинскую реабилитацию можно представить следующим

образом (Аршин В. В., 1995):

— превентивная реабилитация, направленная (после поста-

новки развернутого диагноза, являющегося диктатором

реабилитационных мер) на профилактику прогрессирова-

ния патологического процесса, возможных осложнений и

выраженных в связи с этим постморбидных «последствий

и остаточных явлений»;

— куративная реабилитация, включающая рациональный

подбор терапевтических средств и проведение лечебного

курса;

— истинно медицинская реабилитация;

— функциональная реабилитация и адаптация.

Воздействия истинно медицинской реабилитации тесно свя-

заны с другими этапами, однако нельзя ограничиваться задачей,

как это принято при лечебном (куративном) этапе, «лишь кли-

нического выздоровления» или «практического исцеления», ле-

чения «до устранения признаков болезни» — все это не соответ-

ствует фактически истинному гарантированному выздоровлению

(реабилитации).

Восстановление функции и работоспособности по окончании

лечения не соответствует, прежде всего, морфо-функциональной

картине и гарантированной работоспособности, существовавшей

до травмы или заболевания. Взять, к примеру, так называемую

рефрактуру, или повторный в ближайшие месяцы после окон-

чания лечения перелом вблизи бывшего. Что это и в чем при-

чина? С позиций реабилитации — это, можно с уверенностью

сказать, не рефрактура и не повторный перелом, а типичный

патологический перелом вследствие не проводимой или не ка-

чественно выполненной медицинской с другими видами реаби-

литации.

В результате лечения действительно наступило сращение

кости, но не медицинская реабилитация ее, сегмента, двигатель-
ного аппарата в целом. Об этом свидетельствует остеопороз,
истончение кортикального слоя, атрофия тканей, снижение

функциональных показателей и другое. И после консолидации
кости нужны были реабилитационные воздействия, пусть даже
в дальнейшем элементарно-простые, но постоянные и длитель-
ные — в среднем, по нашим наблюдениям, тройные сроки сра-
щения поврежденных тканей. Разумеется, работоспособность

восстанавливается значительно раньше, но, выписывая на ра-
боту, особенно на прежнюю, лечащий врач обязан проинформи-

ровать о незаконченности медицинской, медико-трудовой и про-
фессиональной адаптации. В рекомендациях поэтому следует

акцентировать на недопустимости физических, нервно-психоло-

г

гических и иных перегрузок, острых, даже значительно мень-
ших по интенсивности воздействия травмирующих факторов,

вызвавших первоначальное повреждение, а также хронических
микротравм, задерживающих восстановление нарушенной ней-

ротрофики области бывшей патологии.

Поэтому врач в процессе лечения должен поддерживать

связь, консультироваться с реабюштологом. Реабилитологи — это
специалисты широкого «восстановительного» диапазона, воору-

женные основными сведениями, принципами фундаментальных
наук, досконально знающие процессы заживления, особеннос-

ти репаративной регенерации различных тканей в различных
состояниях и условиях, способны рационально использовать
внутренние резервы организма, подобрать и реализовать наибо-
лее показанные средства анатомо-функционального восстанов-

ления как зоны непосредственной патологии, так и соседней

области, тканей, органа и системы, пусть даже опосредованно
вовлеченных в процесс. Опытный реабилитолог выбирает обыч-
но ту форму воздействия, которая в максимальной степени по-

лезна для местного и общего гомеостаза, для больного в целом

и не является привычным, излюбленным методом врача-специ-
алиста.

Следует указать, что реабилитация — это фактически меди-

цинская реабилитация в связи с ее базисной значимостью, са-
мым ранним началом и поздним окончанием, т. е. она пе-

рекрывает по времени другие виды реабилитации, которые в то

же время по существу, при наличии в Медицинских реабилита-

ционных Центрах (МРЦ) современного оснащения, служб ме-

ханотрудотерапии, специалистов различного профиля (психоло-