Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 125 

• Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях 

поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации хрящевой губы и 

комплекса плечелопаточных связок. 

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава 

Из работ Пертеса и Банкарта известно о важности комплекса плечелопаточных 

связок и хрящевой губы в стабильном функционировании плечевого сустава. В 

очень большом проценте случаев (более 90%) при хирургическом лечении трав­

матического вывиха плеча многие авторы обнаруживали отрыв этих связок и хря­

щевой губы от передненижнего края суставного отростка лопатки. Нижняя пле-

челопаточная связка функционирует как первичный статический ограничитель, 

предупреждающий смещение головки плечевой кости кпереди во время отведения 

плеча. Кроме того, хрящевая губа как анатомическое образование способствует 

формированию 25-50% всей вогнутости относительно плоской лопаточной впа­

дины. Неповреждённая хрящевая губа функционирует подобно краю чашки с при­

соской, создавая вакуумный эффект в нагруженном плече, что помогает мышцам 

ротационной манжетки центрировать головку плеча в суставной ямке лопатки при 

активной амплитуде движений. После травматического вывиха плеча функции 

плечелопаточных связок и хрящевой губы теряются, прежде всего из-за потери их 

анатомической связи с лопаткой. 

Кровоснабжение хрящевой губы осуществляется, с одной стороны, за счёт над­

костницы, с другой стороны — за счёт капсулы сустава. После травматического 

отрыва хрящевой губы процесс заживления может начаться только за счёт окру­

жающих мягких тканей. Фибробластическое заживление в этих случаях находится 

под угрозой. По этим причинам реконструктивные мероприятия, связанные с 

повреждением этих анатомических структур, прежде всего должны быть направ­

лены на их рефиксацию к суставному отростку лопатки как можно раньше. 

В основу хирургической методики артроскопического лечения нестабильности 

плечевого сустава мы положили способ, описанный Morgan и Bodenstab при вос­

становлении повреждения Банкарта. 

Для операции использовали артро-

скопические наборы фирм «Шторц» и 

«Страйкер» с хирургическими инстру­

ментами фирмы «Артрекс». 

Предоперационная подготовка 

типична для ортопедического боль­

ного и не отличается специфичнос­

тью. Операцию проводят под общим 

эндотрахеальным наркозом. После 

сравнительного осмотра под анестези­

ей обоих плечевых суставов больного 

укладывают на операционном столе 

на здоровый бок, оперируемая конеч­

ность фиксирована в подвешенном 

состоянии с отведением 30° и пере­

дней девиацией 15°, во внутренней 

ротации, с вытяжением по оси конеч­

ности грузом 5 кг (рис. 4-1) на специ­

альной шине фирмы «Артрекс». 

Далее, после обработки операци­

онного поля и нанесения маркёром на 

коже ориентиров плечевого сустава, 

из заднего доступа в направлении к

  Р и с

"

  4

'

1

' Положение на операционном столе. 

126 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

медиальной части верхушки клюво­
видного отростка лопатки шприцем 
с пункционной иглой пунктируют 

плечевой сустав. При этом попа­

дание иглы в плечевой сустав ощу­

щается в виде лёгкого «провала», 
вслед за чем из иглы начинается 

истечение синовиальной жидкости. 
Далее в полость сустава вводят 50-

60 мл физиологического раство­
ра для его полости сустава. После 

этого в проекции заднего доступа 
проводят кожный разрез длиной 
0,5 см. Через него с помощью тупо­
го троакара, повторяя направление 
пункционной иглы, вводят в сустав 
пенал артроскопа, троакар меняют 
на оптический артроскоп с видео­
камерой. Через передний доступ, 

Рис. 4-2. Введение артроскопических инструментов, расположенный между верхушкой 

клювовидного отростка и головкой 

плечевой кости, по направляющему проводнику вводят в сустав пластиковую 
канюлю для оттока жидкости из сустава. Через эту канюлю в сустав вводят необхо­

димые артроскопические инструменты (рис. 4-2), после чего выполняют диагнос­
тическую артроскопию плечевого сустава с помощью стандартного 30-градусного 

артроскопа диаметром 4 мм. 

Приток жидкости в сустав осуществляется через кожух артроскопа с помощью 

механической помпы (для поддержания постоянного давления физиологического 

раствора в суставе). Опыт показывает, что использование механической помпы 
безопасно и помогает хирургу постоянно контролировать возможное кровотече­
ние из тканей. После того как визуально диагностировано повреждение Банкарта 

(отрыв передненижнего отдела хрящевой губы со средней и нижней плечелопа-

точными связками и капсулой плечевого сустава от суставного отростка лопат­

ки, иногда с костным фрагментом), с помощью поискового крючка определяют 
степень мобильности и глубины отделения мягких тканей от лопаточного края и 
шейки (рис. 4-3, см. цв. вклейку). 

Когда отслоение хрящевой губы невелико, его обязательно следует увеличить с 

помощью специального ручного распатора (рис 4-4, см. цв. вклейку). 

Далее через пластиковую канюлю в сустав вводят электровращательный бор 

для обработки костной поверхности (артрошейвер), с его помощью обрабатывают 

весь передний край суставного отростка лопатки до кровоточащей костной раны 

(рис. 4-5, см. цв. вклейку). 

Этот этап очень важен, так как он создаёт условия для фибробластического 

заживления между повреждением Банкарта и суставным отростком лопатки. 
Особенно хочется обратить внимание на аккуратную равномерную обработку кост­

ной поверхности, чтобы не повредить суставной хрящ и не нарушить сферичную 
поверхность суставного отростка лопатки. Когда получено точечное кровотечение 
из кости, глубину обработки считают достаточной. 

Отслоённый плечелопаточный комплекс (нижняя плечелопаточная связка + 

хрящевая губа) захватывают специальным зажимом-направителем, смещают к 
анатомическому месту прикрепления на суставном отростке лопатки и удержива­
ют в этом положении. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 127 

Следующий очень важный этап — наложение трансгленоидных швов. Через 

зажим-направитель вводят спицу с ушком (длиной 30 см, диаметром 2 мм), про­

калывают хрящевую губу, весь комплекс смещают максимально кверху (краниаль-

но) на 5-10 мм. Это очень важный момент физиологического натяжения нижней 

плечелопаточной связки и её фиксации в анатомическом месте прикрепления на 

переднем крае суставного отростка лопатки. При этом спица должна пройти на 2-3 

мм ниже края суставного отростка, через шейку лопатки под углом 30° и 10-15° 

медиально к гленоидной плоскости. Проведение спицы осуществляют с помощью 

дрели, острый конец спицы выходит через заднюю поверхность шейки лопатки и 

подостную мышцу под кожу. Скальпелем делают разрез длиной 1 см, в него выво­

дят острый конец спицы. Место выхода спицы на лопаточной поверхности предва­

рительно определяют с помощью стереоскопической дуги, которую фиксируют на 

основании зажима-направителя, что позволяет избежать случайного повреждения 

надлопаточного нерва

 (п. suprascapularis).

 В ушко спицы вводят монофильную 

шовную нить «polydioxanone» № 1 (рис. 4-6, см. цв. вклейку). Удаляя спицу за 

острый конец, проводят шовную нить через мягкотканный комплекс и шейку 

лопатки. Вторую спицу проводят подобным образом на 1 см выше (краниальнее) 

первой, в её ушко завязывают свободный конец первой нити, к нему привязыва­

ют вторую нить. При прохождении через лопатку нити выводят в кожный разрез 

на 1 см выше первого. Концы первой нити связывают между собой под фасцией 

подлопаточной мышцы, когда снимают вытяжение с конечности и руке придают 

положение приведения и внутренней ротации. 

Всего накладывают 3-4 подобных шва, расположенных последовательно снизу 

вверх. Швы надёжно фиксируют хрящевую губу на суставном отростке лопатки в 

анатомическом положении. При этом восстановленный комплекс плечелопаточных 

связок и хрящевой губы должен выглядеть как натянутая структура, а губа — быть 

расположенной выше переднего края суставного отростка лопатки, равномерно по 

всему периметру (рис. 4-7, см. цв. вклейку). 

На кожные ранки накладывают швы и асептическую повязку. Конечность фик­

сируют во внутренней ротации в иммобилизационной шине. 

Таким образом, основной операционный принцип артроскопического шва по 

Банкарту при первичной или рецидивирующей посттравматической нестабиль­

ности плечевого сустава — анатомически обоснованная рефиксация

 glenoid labrum 

с комплексом

 lig. glenohumerale

 к переднему краю суставного отростка лопатки. 

После артроскопической рефиксации хрящевая губа снова может функциониро­

вать как место прикрепления этих связок и как герметизирующее кольцо между 

суставным отростком лопатки и головкой плечевой кости, обеспечивающее приса­

сывающий эффект за счёт отрицательного давления в этом пространстве на всём 

диапазоне движений в плечевом суставе. 

АРТРОСКОПИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 

В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую прак­

тику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических 

целей (ревизия внутрисуставных структур, биопсия синовиальной оболочки и 

суставного хряща), выполняют различные оперативные манипуляции: удаление 

внутрисуставных тел, санацию очагов хондромаляции, артролиз и т.д. 

Противопоказано

 проведение артроскопии в следующих случаях: 

• наличие общей и местной инфекции; 

• деформирующий артроз III—IV степени со значительным сужением суставной 

щели и деформацией суставных концов; 

• тяжёлые контрактуры локтевого сустава с уменьшением объёма полости сус­

тава. 

1 2 8 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

Методика проведения артроскопии 

локтевого сустава 

Предварительно проводят маркировку локтевого сустава при сгибании его до 90°: 

делают разметку латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, голов­

ки лучевой кости и всех используемых артроскопических доступов (рис. 4-8). 

Рис. 4-8. Маркировка локтевого сустава. 

Положение больного 

Супинационная позиция.

 Положение больного — на спине, руку в плечевом 

суставе отводят до 90°. Дистальный отдел предплечья и кисть фиксируют таким 
образом, чтобы в случае необходимости можно было осуществить вытяжение 
через специальное, прикрепляющееся к операционному столу подвесное устрой­
ство с блоком и противовесом. При этом удерживают сгибание в локтевом суставе 
под углом около 90° (рис. 4-9). 

Пронационная позиция.

 Положение пациента — на животе. Исследуемая рука 

свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте подвесная система 
не нужна, плечо отведено до 90°, в локтевом суставе самопроизвольно устанавли­
вается угол сгибания 90°. Под плечевой сустав и верхнюю треть плеча устанавли­

вают короткую подставку с валиком (рис. 4-10). 

Рис. 4-9. Супинационное положение больного на Рис. 4-10. Пронационное положение больного 

операционном столе. на операционном столе. 

Рис.

 3-1. Открытый вывих в локтевом суставе. 

Рис.

 4-3. Определение степени мобильности и глубины отделения мягких тканей от лопаточного края. 

Рис.

 4-4. Ручным распатором увеличивают

 Рис.

 4-5. Обработка костной поверхности, 

отслоение хрящевой губы.