Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

120 вывихи 

ЛЕЧЕНИЕ 

Консервативное лечение 

Способ вправления точно такой же, как и при устранении вывиха I пальца 

кисти. После манипуляции конечность иммобилизируют узкой тыльной гипсо­

вой лонгетои от нижней трети голени до конца пальца на 10-14 дней. Назначают 

последующее восстановительное лечение. 

Приблизительный срок нетрудоспособности 

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. 

Глава 4 

Хирургическая артроскопия 

Одно из важных условий успешного исхода оперативного лече­

ния патологии суставов — минимальная травматичность опера­

ций. Это вынуждало многих травматологов-ортопедов искать пути 

снижения травматичности за счёт уменьшения артротомического 

доступа. Однако недостаточный доступ значительно ограничивал 

возможности ревизии сустава и выполнения необходимых приёмов. 

Это приводило к увеличению количества интраоперационных оши­

бок. Кроме того, использование традиционных инструментов при 

предельно малых артротомических разрезах вынуждает хирурга 

производить внутрисуставные манипуляции практически вслепую, 

что нередко приводит к техническим ошибкам и значительным 

повреждениям внутрисуставных образований. 

Снижения травматичности отдельных операций на коленном 

суставе можно достичь, обеспечив оптимальные условия для осмот­

ра полости сустава в процессе внутрисуставных операций. Один 

из путей обеспечения таких условий — применение современной 

эндоскопической аппаратуры для операций на коленном и других 

суставах, а также усовершенствование специальных инструментов 

для артроскопическои хирургии: ножниц, зажимов для захвата 

свободных тел, щипцов для биопсии, трубок для промывания 

суставов и пр. 

При сегодняшнем уровне развития травматологии и ортопе­

дии оперативная артроскопия имеет определённые преимущества. 

Одно из основных — высокие диагностические возможности артро-

скопии, позволяющие в полном объёме обследовать визуально все 

отделы сустава и определить морфологические изменения внутри­

суставных образований. 

Соответственно полученной информации выполняют артроско-

пическую операцию. Уменьшается вероятность совершения такти­

ческих и технических ошибок при лечении патологии суставов. 

АРТРОСКОПИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 

Плечевой комплекс — наиболее подвижный из суставов человечес­

кого тела. Он состоит из пяти суставов: двух физиологических (или 

ложных) и трёх анатомических. Физиологические суставы — подпле-

чевой и лопаточно-грудинный, анатомические — грудино-ключич-

ный, акромиально-ключичный и плечелопаточный. Для нормаль-

1 2 2 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

ного функционирования плечевого комплекса необходимо точное, координиро­
ванное и синхронное взаимодействие этих суставов. 

Этиология и патогенез нестабильности плечевого сустава 

В медицинской литературе накоплено большое количество информации, отно­

сящейся к причинам и механизмам возникновения посттравматической, рециди­
вирующей дислокации плеча, тем не менее многие авторы расходятся в оценке 
их роли и места в сложной цепи от острого травматического вывиха плеча до его 
рецидивирующей нестабильности. Среди отечественных авторов наиболее хорошо 
обоснована точка зрения Ю.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахметзянова 

(1982), Д.И. Черкес-Заде и соавт. (1992): они считают, что главным в патогенезе 

данного заболевания бывает нарушение мышечного равновесия в результате 

первичного травматического вывиха, которое не поддаётся консервативным 
методам лечения. Наряду с этим определённое значение придают изменениям в 
параартикулярных тканях, растянутой капсуле с плечелопаточными связками. Это 

первое образование на пути вывихивающейся головки плеча, от его прочности 
и способности противостоять давлению головки зависит возникновение вывиха. 
Определённое значение в системе стабилизации плечевого сустава имеет хрящевая 
губа (прикреплённая к краю суставного отростка лопатки), играющая, по мне­
нию Банкарта, роль присоски, создающей «вакуумный эффект» между головкой 

плечевой кости и суставным отростком лопатки (этот эффект значительно облег­

чает вращение головки плечевой кости во всём диапазоне движений в суставе). 

Повреждение суставной губы ведёт к горизонтальной нестабильности плечевого 
сустава. Среди отечественных ортопедов сложилось мнение о второстепенной 
роли данного повреждения в патогенезе привычного вывиха плеча. Д.И. Черкес-

Заде с соавт. (1992) первый из отечественных авторов отметил очень важный 
факт: основной причиной развития привычного вывиха плеча и послеопераци­

онных рецидивов бывает нестабильность плечевого сустава, обусловленная недо­

статочностью сумочно-связочного аппарата плечевого сустава. Нестабильность 
плечевого сустава, как правило, становится результатом повреждения нескольких 
различных элементов сумочно-связочного аппарата плечевого сустава, каждый 
из которых обладает определённой стабилизирующей функцией. Очевидно, что 

у таких больных невозможно восстановить потерянную стабильность плечевого 

сустава методами, не учитывающими роль каждого повреждённого элемента. 

На сегодняшний день теория нестабильности плечевого сустава, предложенная 

J.P.Jon, Scott Lephart (1995), — наиболее современная и научно обоснованная тео­

рия. Остановимся на ней более подробно. 

Таким образом, капсульно-связочные структуры могут значительно влиять на 

стабильность за счёт обеспечения афферентной обратной связи — рефлекторного 

мышечного сокращения ротаторной манжетки и двуглавой мышцы плеча в ответ 
на чрезмерную ротацию и поступательные движения головки плеча. Повреждение 

этих структур приводит к значительному дефициту механизма афферентной 

обратной связи как при остром травматическом повреждении, так и при посте­
пенном развитии рецидивирующей нестабильности плеча за счёт суммированного 
повреждения капсульно-связочных структур. Хирургическое восстановление нор­
мальной анатомии нестабильных суставов ведёт к восстановлению проприоцеп-

тивной чувствительности. 

Механизм повреждения, частота нестабильности 

плечевого сустава 

Возможен вывих любого здорового плеча, если травма довольно сильна. Однако 

у некоторых пациентов нестабильность плечевого сустава может возникнуть спон-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 123 

танно, без значительной травмы — вследствие излишнего размера капсулы или 
других врождённых отклонений от нормы [CTDonoghue D.H., 1987]. 

Многочисленные данные, анализирующие обстоятельства, при которых возни­

кает травматическая нестабильность плечевого сустава, показывают, что смеще­
ние головки плеча происходит при определённом положении верхней конечности. 
Конечно, плечо может быть дислоцировано под влиянием непосредственной 

травмы, направленной на проксимальный отдел плеча, но непрямая, косвенно 
действующая сила бывает наиболее частой причиной передней травматической 

сублюксации или дислокации. Передняя нестабильность возникает при отведении 

плеча выше горизонтального уровня, в момент сочетания сил отведения, экстен­

зии и наружной ротации и супинации. Нестабильность может возникнуть также 

в результате очень сильного мышечного сокращения или судорожных приступов 

[Lindholm T.S., 1980; Protzman R.R., 1980; Hawkins R.H., 1985]. 

Наиболее частая причина острой травматической нестабильности плеча — 

падение с упором на руку. В момент удара ладони о землю возникает контакт верх­
ненаружного отдела головки плечевой кости с передненижним краем суставного 
отростка лопатки. Возникает своеобразный рычаг с точкой опоры в месте сопри­

косновения вышеуказанных зон, дистальнее этой точки находится длинное плечо 

рычага, а коротким плечом становится самый проксимальный отдел головки 

плечевой кости. Соотношение длины этих плеч составляет 1:20, в результате чего 
на конце короткого рычага развивается давление на окружающие ткани, состав­

ляющее несколько сотен килограммов, а костная ткань разрушается при усилии 

в 300 кг/см

2

. Это наиболее типичный механизм возникновения вывихов плеча, 

хотя возможны различные отклонения [Краснов А.Ф., Ахметзянов Р.Б., 1982]. 
Характерное следствие такого механизма травмы — большое разрушение окру­
жающих тканей. При подобном рычаговом механизме по мере удаления головки 
плеча от центра суставного отростка лопатки тяжесть повреждения увеличивает­
ся, поэтому нижние вывихи чаще сопровождаются переломами костной ткани, 
повреждением сосудов и нервов. 

Наибольшая частота среди всей нестабильности плечевого сустава приходится на 

переднюю нестабильность: по данным различных авторов, она составляет 75-98% 

(Ю.М. Свердлов, И.А. Мовшович, Neer, C.R. Rowe, A.F. Depalma, C.A. Rockwood). 

Задняя травматическая дислокация плеча — наиболее редкий вид нестабильности 

плечевого сустава: её встречают в 2% случаев. Как правило, она бывает следствием 
тяжёлой прямой травмы, автомобильной аварии, хирургического вмешательства, 
лечения электрошоком. При этом виде нестабильности головка плеча смещается 

позади суставного отростка лопатки субакромиально, при этом очень часто воз­

никает импрессионный перелом её заднего отдела. При такой нестабильности 
наиболее часты диагностические ошибки. По материалам ЦИТО им. Н.Н. Прио­
рова, все ошибки были обусловлены тем, что не проводили рентгенологического 
исследования в аксиальной проекции (Ю.М. Свердлов, А.Ф. Краснов, R.J. Hawkins, 

J.C. Moeller, M.A. Thomas). 

Вертикальная нестабильность плечевого сустава была впервые описана в 1859 г. 

М. Meddeldorph в виде нижней дислокации. В чистом виде это очень редкое 

направление нестабильности. При этом возникают тяжёлые повреждения мягких 

тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отрост­
ка лопатки (А.В. Каплан, В.Г. Вайнштейн, Z. Kubin). 

Верхняя дислокация, по сведениям М. Wirth, была зарегистрирована в литературе в 

1834 г., он же сообщает о 12 описанных случаях. В современной литературе мало упо­

минаний об этом виде травматической дислокации: существуют сообщения о единич­
ных наблюдениях. Обычной причиной возникновения такого повреждения становит­
ся экстремальная сила, направленная вперёд и вверх и действующая на отведённую 
руку. При этом смещении возникают переломы акромиона, акромиально-ключичного 

1 2 4 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

сочленения, большой бугристости. Повреждения мягких тканей крайней степени про­
исходят с капсулой сустава, ротаторной манжетой, окружающими мышцами. Обычно 
присутствуют нейроваскулярные осложнения [Wirth М., 1993J. 

Травматическая острая и рецидивирующая нестабильность плечевого сустава 

в возрасте пациентов от 20 до 30 лет в 55-78% случаев возникает при занятиях 

спортом (Миронова З.С., 1981; Rokwood C.A., 1984; Hovelius L., 1987; Caspari R.B., 

1989, и др.). 

Травматическая нестабильность плечевого сустава 

Самое первое и подробное описание травматической плечелопаточной неста­

бильности относится к 460 г. до н. э., оно принадлежит Гиппократу. Он первый 

описал анатомию плечевого сустава, виды его дислокации и ту первую хирур­
гическую операцию, которую сам разработал для уменьшения «того широкого 
пространства, в которое вывихивается головка плеча». В последующие столетия 
были опубликованы более точные описания травматической патологии вывихов 
плечевого сустава, но вопрос относительно «основного поражения» до сих пор 

остаётся предметом споров. 

Травматический дефект, возникающий в задненаружном отделе головки плече­

вой кости в результате контакта с передним краем суставного отростка лопатки во 
время вывиха, выявлен давно. 

В 1940 г. Hill и Sachs опубликовали очень чёткий и конкретный обзор, дающий 

информацию о патологической анатомии головки плечевой кости при вывихах 
плеча. Суть их сообщения в следующем. 

• Импрессионный перелом головки плечевой кости происходит при большин­

стве вывихов плеча. 

• Чем дольше головка плечевой кости остаётся дислоцированной, тем больше 

этот дефект. 

• Эти импрессионные переломы обычно больше при передненижней дислока­

ции, чем при передних вывихах. 

• Дефект головки плечевой кости обычно больше и крупнее при повторных 

передних вывихах плеча. 

За последнее десятилетие многие авторы на большом клиническом материале 

выявили данное повреждение артроскопически в 82-96% случаев. 

Более того, возможности артроскопической хирургии позволили значительно 

углубить морфологическое представление о повреждении Банкарта. Благодаря 

работе R. Minolla, P.L. Gambrioli, Randelli (1995) создана классификация различных 
вариантов этого повреждения. Повреждение капсульно-связочного комплекса пле­
чевого сустава при рецидивирующей дислокации плеча разделяют на пять типов. 

• Классическое повреждение Банкарта — хрящевая губа отделена от переднего 

края суставного отростка лопатки вместе с капсулой и плечелопаточными 

связками. 

• Неполное повреждение Банкарта — хрящевая губа и капсула плечевого суста­

ва не полностью оторваны от суставного отростка лопатки. 

• Капсула оторвана от шейки лопатки, хрящевая губа оторвана и изолирована. 

В этом случае капсула становится явно избыточной, нижняя плечелопаточная 

связка чрезмерно растянута и смещена вниз. На переднем крае суставного 
отростка лопатки, в положении 2-4 часов, определяют костно-хрящевое 
поражение, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела 
головки плечевой кости во время первой дислокации. Это типичное, наиболее 
частое повреждение при рецидивирующей передней дислокации плеча. 

• Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки, ниж­

няя плечелопаточная связка смещена вниз, капсула растянута, хрящевая губа 
может отсутствовать в положении 2-6 часов.