Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 129 

В верхней трети плеча накладывают 

пневматический жгут. Максимальное 

давление — 250 мм рт.ст. 

На первом этапе осуществляют мак­

симальное наполнение полости локте­
вого сустава физиологическим раство­

ром, что позволяет сместить нервные 
и сосудистые структуры кпереди и 
исключает возможность их поврежде­
ния. Наполнение сустава производит­

ся через прямой латеральный доступ, 
в нём же устанавливают постоянную 

канюлю для оттока. Топографически 

этот доступ располагается в центре 

так называемого треугольника Smith, 

образованного серединой головки 

лучевой кости, верхушкой локтевого

  Р и с

.

 4

-11. Прямой латеральный доступ. 

отростка и латеральным надмыщел-
ком плеча (рис. 4-11). Иглу вводят 
перпендикулярно поверхности кожи через мышцы и суставную капсулу. Обычно 
объём полости сустава составляет 15-25 мл. Признаком того, что сустав максималь­
но наполнен, служит истечение жидкости из иглы под давлением. Рекомендуемое 

давление в полости сустава — до 30 мм рт.ст. При более высоком давлении может 

возникнуть наряду с перерастяжением капсулы и перерастяжение лучевого нерва 

[Casscells S.W., 1987]. 

Наиболее часто при артроскопии локтевого сустава используют три основ­

ных доступа: переднелатеральный, переднемедиальный и заднелатеральный. 
Остальные доступы считают добавочными и используют по мере необходимос­
ти. Недопустимо «слепое манипулирование» инструментами в полости сустава: 

это может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и/или суставного 
хряща даже при максимальном наполнении полости сустава. 

Диагностическую артроскопию локтевого сустава начинают с переднего отдела. 

Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно 

только при условии сохранения герметичности суставной капсулы, а при выполне­

нии заднего доступа это условие уже не соблюдается — соответственно, нет макси­
мального наполнения и перемещения нейрососудистых структур кпереди. 

Переднелатеральный доступ.

 Согласно данным J.R. Andrews (1985), этот 

доступ расположен на 3 см дистальнее и на 1 см кпереди от латерального надмы-

щелка. В этом случае при введении троакар проходит вентральнее головки лучевой 
кости через короткий лучевой разгибатель кисти, всего в 1 см от лучевого нерва, 
расположенного кпереди. W.G. Carson (1991) определяет точку для этого доступа 

на 3 см дистальнее и на 2 см кпереди от латерального надмыщелка, вследствие 
чего ещё больше приближается к лучевому нерву. В эксперименте на трупных 

препаратах мы отработали оптимальную, на наш взгляд, точку для этого доступа 

[Марина B.C., Бурмакова Г.М., 1997]: она расположена на 1 см дистальнее и на 1 см 

кпереди от латерального надмыщелка. В продольном направлении делают разрез 
кожи длиной 0,5 см. Оболочку артроскопа с тупым троакаром вводят строго по 
направлению к венечному отростку. Траектория проходит прямо, спереди головки 

лучевой кости, через короткий лучевой разгибатель и в 1 см от лучевого нерва. 

Артроскоп вводят при пронации предплечья, что уменьшает риск повреждения 
глубокой ветви лучевого нерва (рис. 4-12). 

В первую очередь осматривают медиальный отдел капсулы сустава (рис.

 4-13, 

см. цв. вклейку). 

130 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

В части случаев можно отметить 

сморщивание и рубцевание медиально­

го отдела капсулы сустава (рис. 4-14, 

см. цв. вклейку). При гипертрофии 

синовиальных ворсин, затрудняющей 

осмотр сустава, производят шейвиро-
вание синовиальной оболочки. 

Затем артроскоп перемещают 

из медиального отдела в средний, а 
потом в латеральный отдел сустава. 
Последовательно осматривают блок 

плечевой кости, венечный отросток, 

головочку мыщелка плеча и голов­
ку лучевой кости. При осмотре этих 
структур обращают внимание на состо­
яние хрящевого покрова, наличие оча­
гов хондромаляции, их распространён-

Рис. 4-12. Переднелатеральный доступ. ность, глубину поражения хрящевой 

пластины, наличие остеофитов венеч­
ного отростка, его деформацию и соот­

ветствие блоку плечевой кости при сгибании и разгибании. Головочку мыщелка 
плеча осматривают спереди, головку лучевой кости — при ротационных движени­
ях предплечья, что даёт возможность осмотреть примерно три четверти её повер­

хности (рис. 4-15, 4-16, см. цв. вклейку). 

На следующем этапе определяют переднемедиальный доступ, расположен­

ный на 2 см дистальнее и на 2 см кпереди от медиального надмыщелка (рис. 4-17). 
Траектория троакара при этом проходит очень близко к основному сосудисто-
нервному пучку. Исследования Lynch и соавт. (1996), а также наши наблюдения 

показали, что при не наполненном физиологическим раствором суставе артроскоп 
проходит всего в 6 мм от срединного нерва и близлежащей плечевой артерии, место 

деления которой находится примерно на уровне шейки лучевой кости. При напол­

нении сустава основной сосудисто-нервный пучок смещается на 8-10 мм кпереди. 

Кроме того, при прохождении троакара необходимо разогнуть руку пациента до 

110-120°. Это связано с тем, что существует так называемый мобильный локтевой 

нерв, который при сгибании локте­
вого сустава может перемещаться 
на внутренний мыщелок плечевой 
кости и, соответственно, может ока­
заться в зоне прохождения троа­
кара или других артроскопических 
инструментов. Этот доступ считают 
инструментальным. 

Существует второй способ уста­

новки переднемедиального досту­
па. При этом артроскоп, введённый 

через переднелатеральный доступ, 
продвигают в нижнемедиальный 

отдел сустава. Затем артроскоп заме­

няют на длинный троакар, который 
упирается в медиальную стенку сус­

тава, и снаружи в области выступаю­

щего конца троакара делают надрез 

Рис. 4-17. Переднемедиальный доступ. кожи. На наш взгляд, второй способ 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ  1 3 1 

Рис. 4-20. Заднелатеральный доступ. 

имеет преимущества, так как полностью 

отсутствует риск повреждения суставного 

хряща при введении троакара. Кроме того, 

точка, выбираемая в полости сустава под 

контролем зрения, максимально удалена от 

передней поверхности сустава и, следова­

тельно, от сосудисто-нервного пучка. 

Во время артроскопии возможна инвер­

сия, т.е. перестановка артроскопа и инс­

трументов, так как лучшая визуализация 

синовиальной оболочки латерального 

отдела сустава, головочки мыщелка плеча 

и головки лучевой кости осуществляется 

из переднемедиального доступа (рис. 4-18, 

4-19, см. цв. вклейку). 

Основным диагностическим доступом 

для заднего отдела сустава считают

 задне­

латеральный доступ

 (рис. 4-20), локали­

зованный на 3 см проксимальнее верхушки 

локтевого отростка, сразу же за латераль­

ным краем сухожилия

 т. triceps.

 В зоне 

доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожно­

го нерва плеча. Для предупреждения их повреждения необходимо при выполне­

нии доступа исключить использование острого троакара. 

Второй способ установки заднелатерального доступа — по ходу суставной щели 

между прямым задним и среднелатеральным доступом. В этом случае артроскоп 

проходит в ямку локтевого отростка снизу вверх, что имеет свои преимущества 

для обзора. Инструментальным доступом тогда будет прямой задний. Посредством 

заднелатерального доступа можно визуализировать ямку локтевого отростка, вер­

хушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону плечелоктевого сочленения. 

При осмотре необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в 

суставе, что позволяет более полноценно осмотреть эту зону. 

Прямой задний доступ

 находится чуть латеральнее срединной линии, прохо­

дящей через локтевой отросток. Троакар проводят непосредственно через сухо­

жилие трёхглавой мышцы по направлению к центру локтевой ямки. Этот доступ 

используют для установки артроскопа, тогда как инструменты проводят через 

заднелатеральный доступ. 

После проведения артроскопии накладывают швы на кожные раны. Показана 

иммобилизация конечности — на косыночной повязке. На следующий день начи­

нают активные движения в локтевом суставе. 

Ошибки и осложнения при проведении артроскопии 

локтевого сустава 

По данным литературы, наиболее серьёзными осложнениями при проведении 

артроскопии локтевого сустава бывают нейроваскулярные. G.J. Linch и соавт. 

(1986) сообщили о результатах 21 артроскопии локтевого сустава. У одного паци­

ента был отмечен кратковременный парез лучевого нерва, связанный, по мнению 

автора, с перерастяжением суставной полости, у другого — кратковременный парез 

срединного нерва, обусловленный действием местного анестетика, и сформиро­

вавшаяся неврома медиального кожного нерва предплечья. J.R. Andrews и W.G. 

Carson (1985) также сообщили о временном парезе срединного нерва. При резких 

132 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 

и грубых манипуляциях артроскопическими инструментами в полости сустава 

возможно повреждение суставного хряща. 

В заключение необходимо отметить, что артроскопия локтевого сустава — пер­

спективный метод обследования и лечения. Малотравматичность, максимальная 

диагностическая ценность, а также возможность сочетания артроскопии с откры­

тыми хирургическими вмешательствами даёт возможность значительно повысить 

эффективность лечения весьма сложной внутрисуставной патологии локтевого 

сустава. 

АРТРОСКОПИЯ КИСТЕВОГО СУСТАВА 

Кистевым суставом называют комплекс суставов, соединяющих кисть с пред­

плечьем. Кистевой сустав включает лучезапястный, дистальный лучелоктевой, 

запястный, межпястные, запястно-пястные и межзапястные суставы. Кистевой 

сустав имеет небольшие размеры и при этом сформирован 8 костями запястья, 

лучевой и локтевой костями, трёхгранным фиброзно-хрящевым комплексом (хря­

щевым суставным диском) (рис. 4-21, см. цв. вклейку). 

Повреждения кистевого сустава разнообразны и могут возникнуть на основе 

травматических, инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врождённых 

причин. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы и забо­

левания кистевого сустава составляют от 4 до 6%. 

Сложность анатомического строения, многообразие движений и высокие фун­

кциональные требования, предъявляемые к кистевому суставу, обусловливают 

необходимость максимально точного и бережного выполнения хирургических 

манипуляций на кистевом суставе при его повреждениях. В связи с этим всё боль­

шее значение приобретает артроскопическая хирургия. 

Артроскопия позволяет осуществлять прямую визуализацию всех внутрисустав­

ных структур кистевого сустава: суставных поверхностей, синовиальной оболочки, 

связок костей запястья и пр. (рис. 4-22). 

Рис. 4-22. Шов трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (суставного хрящевого диска), 

схема. 

При острых повреждениях капсульно-связочного аппарата артроскопию реко­

мендуют проводить в тех случаях, когда после периода фиксации необходимой 

для нормализации состояния сустава, и последующего восстановительного лече­

ния состояние не улучшается. Ранее в таких ситуациях, чтобы уточнить характер 

полученных внутрисуставных повреждений, врачи были вынуждены использовать 

УЗИ, МРТ, контрастную артрографию. Однако эффективность артроскопии луче-

запястного сустава заметно изменила эту ситуацию: артроскопия наравне с указан­

ными методами диагностики позволила не только обнаруживать, но и проводить 

одновременную коррекцию внутрисуставных отклонений. В части случаев (по 

данным разных авторов, до 75%) артроскопия позволяет выявлять повреждения 

трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса, полулунно-трёхгранную и полу-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 133 

лунно-ладьевидную нестабильность, хондромаляцию суставных поверхностей и 
фиброз сустава, в то время как в большинстве случаев при проведении специаль­

ного лучевого обследования (УЗИ, МРТ) патологических изменений не выявляют 

(рис. 4-23, см. цв. вклейку). 

Показания 

В настоящее время сложно сформулировать чёткие критерии необходимости 

оперативного лечения. Связано это с тем, что показания к проведению артроскопии 
кистевого сустава постоянно расширяются. Их определяют исходя из оценки целос­

тности связочного аппарата: при наличии повреждений связок оценивают степень 

разрыва, а также наличие связанной с этим повреждением нестабильности. Также 

большое значение имеют наличие и степень повреждения трёхгранного фиброзно-
хрящевого комплекса, выявленных хрящевых дефектов в лучезапястном и межза­
пястных суставах и хроническая боль запястья неизвестной этиологии. 

Благодаря артроскопии стало возможным малоинвазивное и малотравматичное 

выполнение следующих лечебно-диагностических мероприятий. 

• Контроль репозиции отломков при внеочаговом или малоинвазивном остео-

синтезе внутрисуставных переломов костей запястья. 

• Лечение нестабильности межкостных сочленений (ушивание, вапоризация, 

радиочастотная аблация связок). 

• Лечение повреждений трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (сшива­

ние, резекция или дебридмент). 

• Артроскопическая синовэктомия. 
• Обнаружение и удаление внутрисуставных тел. 

• Ганглионэктомия. 
• Санация и лаваж кистевого сустава. 
• Лечение синдрома карпального канала. 

Техника операции 

Пространство, доступное для проведения артроскопических манипуляций, в 

запястье существенно меньше, чем в более крупных суставах. Для артроскопии 
кистевого сустава необходим инструментарий 
меньшего диаметра (2,7-2,9 мм с углом обзора 
30 и 70°). Чёткое размещение и правильный 
подбор инструментария даёт возможность обес­
печить нормальную визуализацию всех структур 
и выполнить манипуляции на всех отделах кис­

тевого сустава. 

Для искусственного увеличения полости сус­

тава при выполнении артроскопии необходи­

мо осуществлять вытяжение за кисть. Степень 
тяги различна и зависит от выполняемых задач. 

Существует несколько методик вытяжения. 

• Накладывают специально разработанную уни­

версальную систему вытяжения (рис. 4-24). 

• Осуществляют предварительное наложение 

аппарата внешней фиксации, с помощью кото­
рого и выполняют дистракцию (рис. 4-25). 

• Ассистент осуществляет ручную тракцию за 

кисть или за I палец. 

Самое большое значение для успешного выпол-

J

 Рис. 4-24. Наложение системы 

нения артроскопии кистевого сустава имеют зна-

  в ы т я ж е н и я за  к и с т ь

_