ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37120
Скачиваний: 1831
134 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Рис. 4-25. Дистракция кистевого сустава Рис. 4-26. Артроскопические порталы для луче-
в аппарате Илизарова. запястного сустава.
ние нормальной анатомии сустава и точное размещение артроскопических пор
талов. Несоответствующее размещение порталов может не только помешать
выполнению операции, но и привести к дополнительному повреждению внутри
суставных или околосуставных структур (рис 4-26).
Портал 3-4 стандартно используют для визуализации; 4-5 и 6-R — основные
рабочие порталы для выполнения различных манипуляций. Отток налаживают
через портал 6-U.
Осложнения
При правильном соблюдении техники операции осложнения артроскопии
запястья крайне редки. Их можно предотвратить, соблюдая следующие правила.
• Хирург должен абсолютно точно ориентироваться в анатомическом строении
сустава, должен быть знаком с анатомическими ориентирами и местоположе
нием артроскопических порталов.
• Необходимо соблюдать правильное расположение и направление порталов.
Инструментарий всегда должен быть направлен по ходу порталов, чтобы
инструмент вместо полости сустава не попал в мягкие ткани вне сустава.
• Чтобы избежать повреждения внутрисуставных структур, важно использовать
тупые троакары и выполнять манипуляции только при чёткой визуализации
рабочей поверхности инструментов внутри сустава.
• Хорошо налаженная система оттока позволяет избежать попадания жидкости
в мягкие ткани.
• Использование физиологического раствора способствует быстрейшему по
глощению жидкости в мягких тканях, таким образом, уменьшая риск синдро
ма сдавления.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 135
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ВНУТРИСУСТАВНОЙ ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Патология тазобедренного сустава занимает основное место среди заболеваний
опорно-двигательного аппарата. Повреждения костных и мягкотканных обра
зований ведут к развитию вторичных изменений в суставах, к дегенеративно-
дистрофическим процессам, структурной перестройке как повреждённых, так и
интактных тканей тазобедренного сустава, что в конечном счёте приводит к его
функциональной недостаточности и контрактуре.
Травмы и заболевания тазобедренного сустава в значительной мере снижают
профессиональную работоспособность пострадавших, а в некоторых случаях
приводят даже к инвалидности, иногда в молодом возрасте. Инвалидность по
заболеванию тазобедренного сустава составляет 40-60%. Зачастую неудовлетво
рительные исходы лечения и значительный процент инвалидизации обусловлены
поздней диагностикой, несвоевременным началом лечебных мероприятий, выбо
ром неадекватной тактики лечения, особенно в детском возрасте и при врождён
ной патологии. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями анатомического
строения тазобедренного сустава, с другой — ограниченными возможностями
традиционных клинических и лучевых методов диагностики.
Развитие артроскопии тазобедренного сустава шло более медленно по сравне
нию с артроскопией других суставов, метод не нашёл широкого распространения в
клинической практике до настоящего времени. Это объясняется частотой возник
новения серьёзных послеоперационных осложнений, вызванных не столько самой
процедурой, сколько последствиями прикладываемых усилий для расширения сус
тавной щели, необходимого для лучшей визуализации внутрисуставных структур и
манипулирования артроскопическим инструментарием. Артроскопическое иссле
дование тазобедренного сустава впервые в России начато в клинике спортивной и
балетной травмы ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова».
Артроскопию тазобедренного сустава в 47-68% случаев выполняют в диагнос
тических целях. Диагностическая роль артроскопии особенно важна в случаях,
когда диагноз невозможно поставить в ранних стадиях патологического процесса
посредством традиционных методов обследования: рентгенографии, УЗИ, КТ
(рис. 4-27), МРТ.
Рис. 4-27. КТ тазобедренно
го сустава.
136 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Например, посттравматические повреждения сумочно-связочного аппарата
тазобедренного сустава, особенно суставного хряща, трудно поддаются объек
тивной диагностике, часто их выявляют по прошествии значительного периода
времени. Развитие артроскопии открывает новые возможности в решении мно
гих проблем, связанных с заболеваниями тазобедренных суставов. Она обладает
наибольшей диагностической ценностью по сравнению с перечисленными луче
выми методами исследования и позволяет одновременно с диагностикой с помо
щью артроскопического инструментария выполнить необходимое хирургическое
вмешательство, наименее инвазивно воздействуя на параартикулярные и внутри
суставные структуры по сравнению с артротомией. При открытом вмешательстве
увеличивается риск усугубления патологии сустава (возникновение воспалитель
ного процесса, прогрессирующее ограничение движений, боли, синовиты, конт
рактуры, а иногда и развитие анкилоза). Таким больным в течение длительного
срока приходится пользоваться костылями. Спортсмены, артисты балета и цирка
вынуждены прекратить свои занятия и в течение длительного времени проводить
восстановительное лечение.
Используемые в настоящее время традиционные методы клинического и спе
циального обследования пациентов с патологией тазобедренного сустава не дают
достаточно объективной информации о наличии тех или иных повреждений в тазо
бедренном суставе. Это в свою очередь приводит к неправильной трактовке сущес
твующей внутрисуставной патологии, недооценке степени тяжести повреждений,
особенно у лиц молодого возраста, и к неадекватному выбору тактики лечения.
Особый интерес представляет применение метода артроскопии у детей, как наибо
лее информативного в диагностическом плане, когда возникают определённые
трудности при сборе анамнеза заболевания, выяснении обстоятельств и механиз
мов травмы, а существующие дополнительные методы обследования не всегда
дают однозначную трактовку имеющейся патологии. Так, большинство неудов
летворительных исходов лечения такой патологии тазобедренного сустава, как
болезнь Пертеса, обусловлено недостаточно развитой системой диагностики этого
заболевания в начальных стадиях и, соответственно, неадекватным лечением.
Различные методы консервативного лечения в остром периоде повреждений
тазобедренного сустава не оказывают достаточно длительного положительного
эффекта лечения и в последующем приводят к различным степеням нарушения
функций сустава. Применение артроскопических оперативных вмешательств
даёт возможность одновременно выполнять манипуляции на капсульно-лига-
ментарном аппарате и суставном хряще тазобедренного сустава, что позволяет с
минимальной долей травматизации в более короткие сроки восстановить функции
сустава и как результат — профессиональную работоспособность.
В связи с широким внедрением в клиническую практику эндопротезирования
тазобедренного сустава стало целесообразным проведение артроскопической диа
гностики в отдалённые сроки после операции, позволяющей выявить возникшие
дефекты эндопротеза, погрешности технического исполнения или наличия кусоч
ков цемента в полости протезированного сустава и т.д. Артроскопическая ревизия
сустава позволяет провести и оперативные манипуляции, сокращающие до мини
мума данные осложнения.
Артроскопия тазобедренного сустава — весьма редкий вид эндоскопии. На
сегодняшний день это самый точный и информативный метод диагностики внут
рисуставных повреждений тазобедренного сустава, что позволяет артроскопии
оставаться эталоном по сравнению с другими методами исследования. Этот метод
даёт возможность адекватно определить дальнейший комплекс лечебных мероп
риятий при той или иной патологии тазобедренного сустава, направленный на
нормализацию или компенсацию его функций.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 137
Артроскопические доступы
При диагностической и оперативной артроскопии тазобедренного сустава
используют следующие доступы (порталы): передний, переднебоковой, заднебо-
ковой (рис. 4-28, см. цв. вклейку).
Передний доступ
создают посредством проведения вертикальной линии от
передней верхней подвздошной ости в дистальном направлении. Вторую линию
проводят горизонтально от верхнего края большого вертела бедренной кости
к лобковому симфизу. В месте пересечения этих линий находится точка входа.
Троакар вводят в сустав под углом 45° краниально и 30° медиально. Артроскоп,
попадая в сустав, проходит через
т. sartorius, т. rectus femoris
и
lig. iliofemorale.
Сухожилие
т. ilipsoas
расположено медиальнее входа. Артроскоп проникает в
сустав под передним краем губы вертлужной впадины. На уровне этого доступа
п. cutaneus femoris lateralis
делится на три ветви. Доступ расположен вблизи меди
альной веточки. Артроскопический вход проходит по касательной (тангенциаль
но) к оси бедренного нерва и немного приближается к нему на уровне капсулы
сустава.
N. femoralis
расположен медиальнее входа, в среднем на расстоянии 3,2
см. Восходящая ветвь латеральной огибающей бедренной артерии локализована
дистальнее уровня входа. Среднее расстояние составляет 3,7 см.
Переднебоковой доступ
локализован непосредственно над верхним краем
большого вертела со стороны его передней поверхности. При этом тазобедренный
сустав должен находиться в положении нейтральной ротации, потому что при
ротации бедра внутрь или наружу положение большого вертела относительно
головки бедренной кости меняется. После рассечения кожи скальпелем над местом
входа вводят троакар параллельно фронтальной плоскости в краниальном направ
лении в переднелатеральный отдел сустава под краем ацетабулярной губы. Прежде
чем достичь синовиальной капсулы сустава, артроскоп проходит через
т. gluteus
medius.
Из полости таза через надгрушевидное отверстие выходит верхний ягодич
ный нерв и проходит поперечно между малой и средней ягодичными мышцами,
располагаясь краниальнее артроскопического входа на расстоянии около 4,4 см.
Заднебоковой доступ
создают параллельно переднебоковому над верхним
краем большого вертела по его задней поверхности. При этом артроскоп имеет слег
ка краниальное направление. Прежде чем войти в заднелатеральный отдел сустава,
артроскоп проходит через
т. gluteus medius
и
т. gluteus minimus.
Он перфорирует кап
сулу выше и медиальнее сухожилия
т. periformis
и проникает в сустав под заднела-
теральным краем ацетабулярной губы. Седалищный нерв локализован ниже уровня
входа. На уровне капсулы сустава этот вход максимально приближается к седалищ
ному нерву и находится на расстоянии от него в среднем 2,9 см. Верхний ягодичный
нерв расположен проксимальнее входа, на расстоянии около 4,4 см.
Наружная ротация бедра во время перфорации мягкотканных структур сдвигает
большой вертел кзади, тем самым приближая заднебоковой вход к седалищно
му нерву. Следовательно, нужно избегать наружной ротации во время создания
доступа. Сгибание тазобедренного сустава частично расслабляет капсулу сустава и
обеспечивает дополнительное расширение внутрисуставного пространства. Это в
свою очередь усиливает натяжение седалищного нерва и приближает его к суставу,
что увеличивает риск его повреждения. Таким образом, следует избегать чрезмер
ного сгибания тазобедренного сустава при выполнении артроскопии.
Этот доступ применяют редко из-за топически близкого расположения
п. ischiadicus
и связанной с этим опасности его травматизации.
При выполнении артроскопии тазобедренного сустава с использованием
перед-
небокового доступа
хорошо визуализируются следующие внутрисуставные
структуры:
• передний отдел губы вертлужной впадины;
1 3 8 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
• передний отдел дна вертлужнои впадины;
• передняя поверхность головки бедренной кости.
Использование
заднебокового доступа
позволяет хорошо визуализировать
такие внутрисуставные структуры:
• задний отдел губы вертлужнои впадины;
• задний отдел дна вертлужнои впадины;
• заднюю поверхность головки бедренной кости.
Структуры, лучше всего визуализируемые при использовании
переднего
доступа:
• латеральный отдел губы вертлужнои впадины и взаимоотношение двух боко
вых входов;
• передний отдел поперечной связки вертлужнои впадины;
• вертлужная впадина и её содержимое, включая связку головки бедренной
кости, полулунную суставную поверхность, жировую подушку;
• используя ротацию тазобедренного сустава во время артроскопического
исследования, можно визуализировать приблизительно 75% несущей нагруз
ку (опорной) суставной поверхности головки бедренной кости.
Артроскопия тазобедренного сустава
Процедуру выполняют под эндотрахеальным наркозом. Положение больного
на операционном столе — лёжа на здоровом боку (рис. 4-29, @).
С помощью специальных дополнительных подставок налаживают систему
вытяжения. Оперируемый сустав находится в положении экстензии и нейтраль
ной ротации, при этом нижняя конечность отведена на 25°. Суставная щель
растягивается до 10-15 мм. Для контроля за растяжением суставной щели в
операционной после наложения системы вытяжения выполняют рентгено
графию тазобедренного сустава в
прямой проекции (рис. 4-30). Если
на контрольной рентгенограмме
суставная щель растянута недоста
точно, дистракцию продолжают и
повторно выполняют рентгеногра
фию сустава.
Перед началом артроскопии
наносят внешние ориентиры и
отмечают проекцию предполагае
мых доступов. Маркировка сустава
необходима для лучшей ориента
ции хирурга во время операции.
После подготовки операционно
го поля на кожу наносят внешние
ориентиры: обозначают контуры
большого вертела бедренной кости,
передней верхней подвздошной
ости, верхнего края лобкового соч
ленения. Определяют пульсацию
бедренной артерии и маркируют
проекцию бедренного сосудисто-
нервного пучка. Отмечают также
места стандартных доступов к сус
таву.
Через переднебоковой доступ пер
пендикулярно поверхности бедра в
Рис. 4-30.
Рентгенологический контроль на опера
ционном столе.