ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37119
Скачиваний: 1831
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 139
направлении головки бедренной кости с помощью шприца и длинной спинальной
инъекционной иглы в полость сустава вводят 30-40 мл физиологического раство
ра с эпинефрином (в разведении 1:1000), что способствует дополнительному рас
ширению внутрисуставного пространства. Если процедура выполнена правильно,
после удаления шприца через иглу, находящуюся в полости сустава, под давлением
струйкой вытекает введённая жидкость. После удаления иглы в месте её входа
скальпелем производят колотый разрез кожи длиной около 5 см. В сустав вводят
тупой троакар, помещённый в шахту артроскопа. Он проходит непосредственно
над большим вертелом по наружной поверхности головки бедренной кости под
латеральный отдел губы вертлужной впадины. Благодаря нормальной антеверсии
шейки бедренной кости, при нейтральной ротации тазобедренного сустава блок
троакара проходит параллельно переднелатералыюму краю вертлужной впадины.
По мере продвижения блока в сустав после перфорации капсулы конец троакара
немного приподнимают, чтобы избежать повреждения суставной поверхности
головки бедренной кости. Троакар удаляют, в шахту вводят 30-градусный артро-
скоп диаметром 4,2 мм. Подключают артроскопическую камеру и световод, а
также ирригационную систему. Предпочтительнее использовать приточно-отточ-
ную ирригационную систему с роликовым насосом, что позволяет контролировать
и поддерживать на постоянном уровне оптимальное внутрисуставное давление
(100-150 мм вод.ст.).
После введения артроскопа в полость сустава выполняют передний доступ. В
его проекции скальпелем делают колющий разрез кожи и под артроскопическим
контролем (для этого лучше использовать 70-градусный артроскоп) в сустав
вращательно-поступательными движениями вводят троакар в шахте артроскопа
по направлению к средней линии тела под углом 45" к фронтальной (в крани
альном направлении) и 30° к сагиттальной плоскости (в медиальном направле
нии). Аналогичным образом выполняют заднебоковой доступ, к шахте которого
подсоединяют тюбинг притока жидкости. После создания всех трёх доступов
полость тазобедренного сустава осматривают через три взаимозаменяемые шахты
с использованием 30-градусной и 70-градусной оптики. С помощью 70-градусного
артроскопа удобно осматривать тубу вертлужной впадины, периферическую часть
дна вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также глубокие карманы
вертлужной впадины и круглую связку. При использовании 30-градусной опти
ки лучше визуализируются центральные части вертлужной впадины и головки
бедренной кости, а также верхний отдел вертлужной впадины (рис. 4-31, см. цв.
вклейку).
Ревизию полости тазобедренного сустава начинают с осмотра ямки вертлужной
впадины и располагающейся в ней жировой подушки, окружённой полулунным
хрящом (рис. 4-32, см. цв. вклейку).
С продвижением артроскопа вперёд во впадину визуализируется связка головки
бедренной кости; можно наблюдать и поперечную связку, однако не во всех слу
чаях, так как её волокна чаще вплетаются в капсулу сустава. Вращая артроскоп по
часовой стрелке, осматривают передний край губы вертлужной впадины и отхо
дящую от него подвздошно-бедренную связку (Y-образная связка Бигелоу), она
плотно прилежит к переднему отделу капсулы сустава над верхней частью шейки
бедренной кости. Продолжая поворачивать артроскоп, несколько вытягивая его
назад, осматривают среднюю верхнюю часть полулунной поверхности и губы
вертлужной впадины. По мере продвижения артроскопа вперёд по суставной щели
обзору становятся доступны задний отдел губы вертлужной впадины и разделён
ная с нею расщелиной седалищно-бедренная связка.
Иногда в заднем отделе, используя заднебоковой доступ и 70-градусную оптику,
можно визуализировать связку Вейтбрехта, идущую от капсулы сустава к голов
ке и задневерхнему отделу шейки бедренной кости в виде уплощённого тяжа.
1 4 0 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Продвигая артроскоп дальше вниз, соскальзывая по шейке бедренной кости,
осматривают
zona orbicularis
— циркулярное кольцо, образующее валик вокруг
шейки бедренной кости (рис. 4-33, см. цв. вклейку).
Её волокна не прикрепляются к кости и натягиваются, когда бедро находится в
положении внутренней ротации. Их плотное натяжение вокруг шейки бедренной
кости может быть ошибочно принято за губу вертлужной впадины. Чтобы избе
жать этого, бедру необходимо придать положение наружной ротации, что позво
ляет волокнам
zona orbicularis
расслабиться и отойти от шейки бедренной кости.
При этом из-под арбикулярных волокон по мере того, как они расслабляются,
выпячиваются синовиальные ворсины, чётко дифференцируя их от ацетабулярной
губы (рис. 4-34, см. цв. вклейку).
Ассистент хирурга, поочерёдно используя наружную и внутреннюю ротацию
бедра, придаёт необходимое положение головке бедренной кости, чтобы обес
печить лучшую визуализацию всех отделов сустава и артикулярной поверхности
головки бедренной кости.
Поскольку мягкие ткани сустава, его мышцы, суставно-связочный аппарат были
предварительно растянуты и расслаблены, особых усилий для растяжения сустава
со стороны ассистента не требуется.
При выполнении оперативного этапа артроскопии тазобедренного сустава
используют артроскопический инструментарий диаметром от 2 до 3,5 мм, а также
шейвер с диаметром насадки 2,4 мм для удаления внутрисуставных тел, иссечения
спаек и обработки зон повреждённого хряща.
По окончании артроскопии, после ревизии и санации полости тазобедренного
сустава, оставшуюся жидкость аспирируют из полости сустава и вводят бупивака-
ин + эпинефрин 0,25% раствор в количестве 10-15 мл, резьбовые стержни удаля
ют. На область артроскопических доступов накладывают швы, удаляемые через
5-7 дней, и асептические повязки.
Послеоперационное ведение больных
В раннем послеоперационном периоде важно обеспечить пациенту адекватное
обезболивание. Интенсивность болевых ощущений зависит от конкретной патоло
гии и объёма хирургического вмешательства, выполненного во время артроскопии
тазобедренного сустава. Например, после удаления свободных внутрисуставных
тел боли после операции практически не беспокоят пациента, дискомфорт после
операции гораздо меньше, чем до неё. И наоборот, после абразивной артропласти-
ки по поводу повреждения хряща сразу после операции пациент испытывает боль
более интенсивного характера. В первые сутки после операции обезболивание
обеспечивают с помощью наркотических анальгетиков, а в дальнейшем пациентам
назначают нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5-7 дней
(кетопрофен по 100 мг 2-3 раза в сутки).
Сразу после артроскопической операции на область тазобедренного сустава
кладут мешок со льдом. При этом попытки организма сохранить тепло путём суже
ния поверхностных кожных сосудов ведут к снижению капиллярной проницае
мости и уменьшению кровотечения. Это изменяет биологическую реакцию тканей
на травму, уменьшая воспаление, отёк и боль. Лёд используют в течение 15-20 мин
каждые 3 ч в течение первых суток, а иногда и в течение 2-3 дней.
Смену повязок выполняют на следующие сутки после операции. Перевязки
производят через день. Через 7 дней после операции снимают швы. В раннем
послеоперационном периоде пациентам разрешают присаживаться. Это обуслов
лено тем, что при сгибании тазобедренного сустава происходит расслабление его
капсулы, поэтому пациенты чувствуют себя более комфортно в положении сидя.
Вставать, используя костыли, рекомендуют в первые 2 дня после операции, но
без нагрузки на оперированную конечность. Функциональное восстановительное
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 1 4 1
лечение начинают со 2-го дня после операции. Программа реабилитации индиви
дуальна для каждого пациента, она зависит от патологии и объёма хирургического
вмешательства.
Показания и противопоказания
Показания к проведению лечебно-диагностической артроскопии: наличие внут
рисуставных тел, повреждение суставной губы вертлужной впадины, остеоартрит,
повреждение суставного хряща, аваскулярный некроз головки бедренной кости,
разрыв круглой связки, хронический синовит, нестабильность сустава, септичес
кий артрит, состояние после ранее проведённого эндопротезирования тазобедрен
ного сустава, наличие в анамнезе хирургических вмешательств на тазобедренном
суставе.
Наиболее типичное противопоказание к выполнению артроскопии — анкилоз
тазобедренного сустава. При этой патологии не удаётся расширить внутрисус
тавное пространство, что создаёт препятствие введению инструментов в полость
сустава. Значительные нарушения в нормальной анатомии кости или окружающих
мягких тканях в результате предыдущей травмы или операции также исключают
возможность проведения артроскопии.
Тяжёлая степень ожирения — относительное противопоказание к артроскопии
тазобедренного сустава. При чрезвычайной плотности мягких тканей, даже при
наличии инструментов большой длины, бывает невозможно достигнуть полости
сустава.
Заболевания, проявляющиеся деструкцией тазобедренного сустава, также счи
тают противопоказанием к артроскопии.
Возможные осложнения при проведении артроскопии
тазобедренного сустава и меры предосторожности
Внутрисуставная инфекция (нагноение артроскопической раны, коксит, сеп
сис).
• Во время проведения оперативного вмешательства, чтобы предупредить раз
витие нагноения в послеоперационном периоде, необходимо строго соблю
дать правила асептики и антисептики.
• В предоперационном и раннем послеоперационном периодах возможно
назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Повреждение суставного хряща во время введения артроскопического инстру
ментария.
• Чтобы избежать этого осложнения, необходимо вводить инструменты в
полость тазобедренного сустава без резких движений и усилий.
Временный болевой синдром.
• Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
(первые сутки) назначают наркотические анальгетики.
• В дальнейшем пациентам показаны противовоспалительные нестероидные
препараты в течение 5-7 дней.
Во время проведения артроскопии есть опасность поломки артроскопического
инструментария, что приводит к необходимости удаления инородного тела из
полости сустава.
• Для предупреждения этого осложнения необходимо обеспечить достаточное
растяжение суставной щели — до 10-15 мм.
• Если при поломке образовалось свободное инородное тело в суставе, очень
важно удержать позицию сустава неизменной, чтобы не потерять из поля
зрения отломленный фрагмент и иметь возможность захватить и удалить его
зажимом как можно скорее.
142 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ
Тракционные повреждения сосудисто-нервного пучка и капсульно-связочного
аппарата.
• Для предотвращения этого осложнения следует избегать форсирования дис-
тракции. Перед началом операции больной лежит в течение 15-20 мин на
операционном столе при минимальном усилии дистракции.
Экстравазация жидкости.
• Для того чтобы промывная жидкость не выходила в подкожные ткани, необ
ходимо соблюдать следующие правила:
- не допускать повышения давления в промывной системе выше обычного
уровня;
- перекрывать подачу жидкости на промывной системе при случайном выхо
де конца артроскопа из полости сустава.
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Повреждения менисков
АНАТОМИЯ
Мениски представляют собой фиброзно-хрящевые образования полулунной
формы. На разрезе имеют форму треугольника. Толстый край менисков обращен
наружи и сращён с капсулой сустава, а истончённый — внутрь сустава. Верхняя
поверхность менисков вогнутая, а нижняя — почти плоская.
Мениски служат амортизаторами коленного сустава, смягчающими ударные
нагрузки в суставе и оберегающими гиалиновый суставной хрящ от травматичес
кого воздействия. Изменяя свою форму и смещаясь в полости сустава, мениски
обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцо
вой костей. Пучки подколенной и полуперепончатой мышц подходят к менискам,
способствуя их перемещению внутри сустава. Благодаря соединению менисков с
боковыми связками мениски регулируют степень натяжения этих связок.
Окружность медиального мениска больше, чем латерального. Внутреннее рас
стояние между рогами латерального мениска в два раза короче, чем медиального.
Передний рог медиального мениска прикрепляется у переднего края суставной
поверхности большеберцовой кости в передней межмыщелковой ямке. Место
прикрепления латерального мениска расположено несколько кзади, перед местом
прикрепления дистального конца передней крестообразной связки. Задние рога
медиального и латерального менисков прикрепляются в задней межмыщелковой
ямке большеберцовой кости позади бугорков межмыщелкового возвышения.
Медиальный мениск по наружной поверхности плотно соединён с капсулой
сустава, а в средней части — с глубокими пучками медиальной боковой связки.
По сравнению с латеральным мениском он менее подвижен. Латеральный мениск
плотно соединён с капсулой только в области своих рогов. Средняя часть лате
рального мениска неплотно сращена с капсулой. В области перехода заднего рога
в тело латерального мениска проходит сухожилие подколенной мышцы. В этом
месте мениск отделён от капсулы.
Нормальные мениски имеют гладкую поверхность и тонкий острый край.
Мениски плохо кровоснабжаются. Сосуды локализованы в передних и задних
рогах, а также в паракапсулярной зоне, т.е. ближе к капсуле сустава. Сосуды прони
кают в мениск через менискокапсулярное соединение и распространяются не более
чем на 5-6 мм от периферического края мениска.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 143
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Разрывы менисков коленного сустава составляют 60-85% всех закрытых
повреждений коленного сустава.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют разные классификации разрывов менисков. Основными повреж
дениями менисков бывают следующие: разрыв переднего рога, поперечный или
радиальный, полный или частичный разрыв тела мениска, продольный лоскутный
разрыв, продольный разрыв по типу «ручки лейки», паракапсулярный разрыв,
отрыв заднего рога, горизонтальный разрыв.
Повреждения латерального и медиального менисков во многом схожи, в то же
время для медиального мениска более характерны продольные и лоскутные, а для
латерального — горизонтальные и поперечные разрывы. Повреждение медиаль
ного мениска встречают в 3-4 раза чаще латерального. Нередко одновременно
разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления повреждения
одного из них. Подавляющее количество разрывов приходится на задний рог
мениска (рис. 4-35, см. цв. вклейку). В этом месте, как правило, происходит косой
или лоскутный разрыв. На втором месте по частоте находится продольный разрыв
мениска. При смещающемся мениске длинный продольный разрыв может пре
вратиться в разрыв по типу «ручки лейки» (рис. 4-36, см. цв. вклейку). В заднем
роге внутреннего мениска у пациентов в возрасте 30-40 дет часто встречают
горизонтальный расслаивающийся разрыв. Все перечисленные разрывы могут
комбинироваться с косыми или лоскутными разрывами. В латеральном мениске
чаще встречают поперечные (радиальные) разрывы. Оторванная часть мениска,
сохраняя связь с передним или задним рогом, часто смещается и ущемляется
между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется
внезапными ограничениями движений (разгибание), острой болью, синовитом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При неполных продольных повреждениях заднего рога медиального менис
ка визуальный осмотр не позволяет выявить характерных изменений. Для того
чтобы выявить повреждения, верхнюю и нижнюю поверхности мениска иссле
дуют с помощью артроскопического крючка. При наличии в толще мениска щели
в неё проваливается кончик зонда. При лоскутном разрыве мениска его лоскут
может загибаться в заднемедиальный отдел или в медиальный фланг либо под
гибаться под мениск. В таком случае край мениска выглядит утолщённым или
закруглённым. При повреждении в месте перехода тела мениска в задний рог
можно выявить патологическую подвижность мениска при потягивании на себя
крючка, расположенного в паракапсулярной зоне. При разрыве мениска по типу
«ручки лейки» центральная оторванная часть может оказаться ущемлённой между
мыщелками либо значительно сместиться. При этом периферическая зона разры
ва выглядит узкой и имеет вертикальный или косой край.
Дегенеративные изменения мениска происходят в результате возрастных изме
нений. Они проявляются в виде разволокнения и размягчения ткани и комбини
руются с нарушением целостности суставного хряща. При застарелой длительной
дегенерации мениска его ткань имеет тусклый, желтоватый оттенок, а свободный
край мениска разволокнён. Дегенеративные разрывы мениска могут не иметь
клинической симптоматики. Дегенеративные разрывы, как и горизонтальные
расслоения менисков, часто встречают в сочетании с косыми или лоскутными
разрывами. Для дисковидной формы латерального мениска характерен необыч
но широкий край. Если мениск полностью покрывает латеральный мыщелок
большеберцовой кости, его можно ошибочно принять за суставную поверхность
голени. Использование артроскопического крючка позволяет отличить мениск