Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

Глава 1 

Методы обследования 

больных при травмах 

Правильная методика обследования пострадавшего — основа 

постановки диагноза и своевременно начатого лечения. 

Обследование больного с травмой или её последствиями состоит 

в опросе (жалобы и анамнез травмы), осмотре, пальпации, перкус­

сии, аускультации, определении объёма движений в суставах, изме­

рении длины конечностей, определении мышечной силы и функций 

конечности, и только после этого прибегают к выбору дополнитель­

ных методов исследования: лабораторных, рентгенологических, 

ультразвуковых и т.д. 

ОПРОС БОЛЬНОГО 

Если больной без сознания, необходимо выяснить, если возмож­

но, обстоятельства и механизм травмы у сопровождающих его лиц. 

Если больной в сознании, его жалобы могут указывать на основ­

ной источник боли и часто — на сегмент повреждения. 

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить 

время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора 

интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно 

предположить диагноз или опровергнуть его. Например, если пост­

радавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки 

и дуга позвонка, но никак не тело. Если пострадавший утверждает, 

что стопа подвернулась кнаружи, то возможен перелом лодыжек 

типа Дюпюитрена, но не перелом Мальгеня. 

Данные анамнеза заносят в историю болезни даже в том случае, 

когда врач сомневается в их правдивости (пациент в алкогольном 

или наркотическом опьянении, агравирует и т.д.), во всех случаях 

описания анамнеза следует делать оговорку: «Записано со слов 

больного», «со слов родственников», «со слов работников "скорой 

помощи"» и т.д. 

ОСМОТР БОЛЬНОГО 

Осмотр начинают с момента поступления пациента в приёмный 

покой или травматологический кабинет. Если больной передвигает­

ся самостоятельно, необходимо обратить внимание на его походку, 

на то, как он садится, снимает одежду, на его мимику и защитные 

движения при этом. 

16 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 

Рис.

 1-1. Осмотр нижних конечностей: а — норма; б — вальгусная деформация; в — варусная 

деформация. 

Дальнейшее обследование лучше проводить при полном обнажении пострадав­

шего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром поло­

вины туловища, причём конечности осматривают симметрично для сравнения. 

При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, дефор­

мации сегментов тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение 

или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, 

неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения 

конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол, 

открытый кнаружи; такую деформацию называют вальгусной. При отклонении 

сегмента кнутри угол также будет открытым, но кнутри, а деформацию называют 

варусной (рис. 1-1). 

Пальпация 

Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную (если 

не решающую) роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болез­

ненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её 

патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный 

признак перелома — симптом осевой нагрузки. Проверяют его путём сдавления 

длинной трубчатой кости или сегмента костей конечности по продольной оси. При 

этом возникает боль в месте перелома. При ощупывании можно определить нару­

шение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, в согнутом 

локтевом суставе линии, проведённые через наружный и внутренний надмыщелки 

плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треуголь-

Перкуссия и аускультация 

Эти два метода обследования используются при травмах грудной клетки и орга­

нов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника 
(перитонит, внутреннее кровотечение и т.д.). При переломах длинных трубчатых 

костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звуко­
проводимости: приставляют фонендоскоп, например, к большому вертелу бедрен­
ной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой 

кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук 
не проводится. Если отломки контактируют, звукопроводимость резко снижена по 

сравнению со здоровой стороной. 

Определение объёма движений в суставах 

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении — 

и пассивных. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого 

устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегмен­

тов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоноч­

ника проводят по международному методу SFTR [нейтральный — 0°, S — движения 

в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — движения в трансверсальной 

(поперечной) плоскости, R — ротационные движения]. 

• Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей — положение 

опущенной руки. 

• Нулевое положение для нижних конечностей — расположение ног параллель­

но друг другу, ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°. 

• Плечевой сустав — исходное положение с опущенной рукой, проверяют отве­

дение, приведение, сгибание и разгибание. 

18 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 

• Исходное положение для локтевого сустава — полное разгибание (0°), кисть 

устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгиба­

ние и разгибание, в лучезапястном — сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3) 
и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конеч­
ности функционально выгодным положением для неё будут отведение на 

70-80°, передняя девиация — 30°, сгибание в локтевом суставе — 90°, в луче­

запястном — тыльное сгибание под углом 25°. 

• Исходное положение тазобедренного и коленного суставов — прямая нога 

(0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение и 

отведение, в коленном — сгибание и разгибание. 

• В голеностопном суставе исходное положение (0°) — стопы под углом к голе­

ни — 90°; проверяют сгибание (рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, 
функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгиба­
ние в тазобедренном суставе на 25-30°, отведение на 0°, сгибание в коленном 
суставе на 10°, в голеностопном суставе — на 10°. 

Измерение длины и окружности конечностей 

Измерение длины и окружности конечностей выполняют как на повреждённой, 

так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что даёт представ­
ление о степени анатомических и функциональных нарушений. 

При измерениях больного необходимо правильно уложить: обращают внима­

ние на таз, чтобы он не был перекошен, а линия, соединяющая передневерхние 

ости, должна быть перпендикулярна срединно-сагиттальной плоскости тела. 

Различают истинную, или анатомическую, и функциональную длину конечнос­

ти. 

• На верхней конечности

 анатомигескую длину

 определяют измерением от 

большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого 

отростка до шиловидного отростка локтевой кости;

 функциональную длину — 

от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. 

•

 Анатомигескую длину

 нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого 

вертела бедренной кости до наружной лодыжки,

 функциональную

 — от верх­

ней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки. 

Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей.