ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.01.2020
Просмотров: 37055
Скачиваний: 1831
20
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
Измерение окружности сегментов конечностей выполняют в симметричных мес
тах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например,
окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше верхнего полюса
надколенника.
Определение силы мышц
Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. боль
ного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя
рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по
5-балльной системе:
• 5 баллов — мышцы здоровой конечности;
• 4 балла — незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть
массу сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя,
однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности;
• 3 балла — умеренная атрофия мышц с активным преодолением массы сегмен
та, но без сопротивления;
• 2 балла — выраженная атрофия, мышцы с трудом сокращаются при исключе
нии действия массы сегмента;
• 1 балл — выраженная атрофия мышц, сокращений нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические анализы
Под клиническими исследованиями понимают в первую очередь общие анали
зы крови, мочи и кала. Это тот минимум лабораторных исследований, без кото
рого пострадавшему невозможно провести полноценную терапию, а тем более
выполнить хирургическое вмешательство без риска получить тяжёлое осложнение
или даже летальный исход.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Исследование крови проводят с подсчётом количества эритроцитов, лейкоци
тов и определением лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, цветового
показателя, гематокрита, СОЭ. Если предполагают оперативное вмешательство,
есть подозрение на продолжающееся внутритканевое или внутриполостное крово
течение, исследование дополняют подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, опре
делением времени свёртываемости и длительности кровотечения.
Приводим примерные нормальные показатели перечисленных параметров
исследований у взрослого человека.
Почему примерные? Да потому, что они колеблются в зависимости от возраста,
пола, иногда времени суток и места жительства обследуемого. Приводим средние
цифры норм для Центральной зоны России без учёта экстремальных климатичес
ких районов Крайнего Севера, Северо-востока, Юга.
• Количество эритроцитов:
• мужчины — 4,0-5,5х10
12
/л; женщины — 3,6-5,0х10
12
/л.
• Количество лейкоцитов: 4,0-4,8х10
12
/л.
• Гематокрит (соотношение объёмов эритроцитов и плазмы циркулирующей
крови):
• мужчины - 0,380-0,480; женщины - 0,330-0,450.
• Количество тромбоцитов: 180-320х10
9
/л.
• Количество ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов) в норме в цирку
лирующей крови — от 0,2 до 1%, т.е. 30-70х10
9
/л.
• Длительность кровотечения (по Дьюку) — 2-3 мин.
• Время свёртываемости крови (по Сухареву):
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
21
• начало — от 30 с до 2 мин;
• конец — от 3 до 5 мин.
• Лейкоцитарная формула — процентное содержание разных лейкоцитов в мазке
крови. Исследование практически неспецифическое, но очень важное, так как
служит показателем тяжести состояния больного.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Определяют количество, цвет, прозрачность, плотность (норма 1,008-1,025,
колеблется в течение суток). рН — 4,5-8,0. Пробы на белок, глюкозу, билирубин
должны быть отрицательными.
При травмах — исследование на наличие крови в моче. Положительная реакция
указывает на повреждение мочеполовых органов и мочевыводящих путей. При
тяжёлых травмах олигурия, анурия указывают на тяжесть состояния больного и
становятся прогностически плохими признаками.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
Наличие крови в кале после травмы подтверждает повреждение кишечника,
другие отклонения от нормы могут указывать на сопутствующие заболевания:
нарушение функций печени, поджелудочной железы, наличие гельминтов и т.д.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из общих клинических анализов большое значение имеют исследования
жидкостей, полученных из серозных полостей: плевральной, перикардиальной,
брюшной, суставной, люмбальной. Содержимое этих полостей при травмах может
свидетельствовать о многом.
Наличие крови в плевральной полости указывает на гемоторакс или продол
жающееся кровотечение. То же самое можно получить из брюшной полости, но
в отличие от плевральной, содержимым её может быть транссудат с примесью
мочи, жёлчи, содержимого кишечника и даже остатков пищи, что указывает на
повреждение соответствующих органов.
Биохимические исследования
Если детально рассматривать биохимические исследования в травматологии,
это выльется в объёмный труд в сотни машинописных страниц. Цель руководства
по травматологии — не описать технику и особенности всех биохимических иссле
дований, а еще раз напомнить травматологам-ортопедам о важности этого раздела
медицины в диагностике травм и заболеваний, но самое главное — заострить вни
мание на необходимости таких исследований у тяжёлых больных, а это в первую
очередь пострадавшие со множественными и сочетанными повреждениями опор
но-двигательной системы.
Без биохимических исследований невозможно контролировать и регулировать
водно-солевой баланс, кислотно-основное, коллоидно-осмотическое равновесие,
определять состояние и функциональность органов жизненного обеспечения:
печени, почек, поджелудочной железы и т.д.
Только постоянный мониторинг биохимических исследований и медикамен
тозная коррекция выявленных сдвигов могут вернуть к жизни больного с поли
травмой.
Биопсия и гистологические исследования
Морфологические исследования у экстренных травматологических больных
проводят крайне редко. Они могут потребоваться при срочных ампутациях для
документального (в последующем) подтверждения нежизнеспособности тканей
отсекаемой конечности. Другой причиной экстренного морфологического иссле-
22 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
дования может быть интраоперационная находка, когда во время экстренного или
планового вмешательства находят образование неясной этиологии, но с предпола
гаемой угрозой малигнизации. В таких случаях показана биопсия.
БИОПСИЯ
Биопсию используют для получения предварительного гистологического диа
гноза. Она может быть пункционной, аспирационной и открытой, по времени
забора материала — предварительной и срочной (в момент операции).
• К пункционной биопсии прибегают при труднодоступных для открытой
биопсии очагах или при подозрении на образование, более просто диагнос
тируемое с помощью пункции. Для её выполнения используют специальные
шприцы со специальными иглами, которыми в момент прокола забирают
столбик материала для исследования.
• Более достоверный метод биопсии — аспирационный, когда доступ к объекту
исследования обеспечивают с помощью троакара, а аспирация способствует
более обширному изъятию тканей для исследования.
• Наиболее точное представление о морфологии патологической ткани даёт
открытая биопсия. Её необходимо выполнять как серьёзную операцию (чаще
под общим обезболиванием) с соблюдением всех правил асептики и антисеп
тики. Разрез мягких тканей делают небольшим, но достаточным для визу
ального определения патологических или подозрительных тканей и забора
нужных участков для последующего исследования. Чаще открытую биопсию
назначают при опухолевых процессах стационарным больным в момент опе
рации (срочная биопсия).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование
Рентгенологические методы исследования с момента их появления до настоя
щего времени играют ведущую роль в диагностике, изучении динамики консоли
дации и разрешении травм опорно-двигательной системы. На эту работу отводят
почти половину всего рабочего времени любого рентгенологического отделения.
Понятно, что и в любой травматологической клинике рентгенодиагностика зани
мает по праву среди других методов распознавания переломов, вывихов и их
осложнений главное место.
Казалось бы, что может быть проще, чем постановка диагноза повреждения кост
ного скелета по рентгенограмме? Но так может считать лишь дилетант, далёкий от
понимания того, как ставят диагноз повреждения сегмента опорно-двигательной
системы. Чтобы заключение врача было безошибочным, он должен хорошо знать
рентгеноанатомию и физиологию скелета, его возрастные особенности, начиная
с формирования скелета ребёнка и заканчивая старческими изменениями. Врач,
читающий рентгеновский снимок, должен представлять стандартные способы
укладки пациента во время исследования и возможные искажения изображения
при их погрешностях. Кроме того, не следует забывать о так называемых рент
генологических находках: особенностях развития скелета, непостоянных костях,
аномалиях, дисплазиях и редко встречающихся или просто хронических вялотеку
щих заболеваниях. Вот небольшой перечень знаний, необходимых для постановки
диагноза при самом простом исследовании — рентгенографии.
И всё же одно из основных условий правильной постановки диагноза — тща
тельное клиническое изучение больного в целом и места повреждения — в част
ности.
Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают
наиболее полноценным, если травматолог-ортопед сам овладевает чтени-
щщщщщяттттяящттттщшщтт^ттттттттгтшяг^тттттщттт1шттт1птщитт<.шп
•• цшишшнщщ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
23
ем рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного
заключения рентгенолога.
Рентгенологическая наука не стоит на месте: появилось большое количество
новых исследований, поэтому диапазон врачебных знаний должен постоянно
расширяться.
В последнюю четверть века получили широкое распространение новые методы
диагностической визуализации, такие, как УЗИ (ультрасонография), сцинтиграфия,
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная рентгеновская томография
Компьютерная рентгеновская томография — метод послойной визуализации
органов и тканей в аксиальной проекции. Во время исследования узкий пучок
рентгеновских лучей «просматривает» тело больного по окружности на уровне
крайнего противоположного слоя. Проходя через тени, он частично поглощается,
затем его регистрируют датчики, где он преобразуется в электрический сигнал.
Множество электрических сигналов, неся в себе информацию о рентгеновском
изображении, трансформируется в аналоговую цифровую форму и передаётся
в компьютер. На основании цифрового кода процессор компьютера строит плот-
ностное изображение исследуемого слоя, видимое на экране дисплея. Метод поз
воляет чётко выделить структуру костного вещества, определить плотность кости,
выполнить измерения, изучить состояние мягких тканей, суставных хрящей, сте
нок позвоночного канала, построить объёмное изображение скелета.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография — визуализация тонких слоев тканей тела
человека в любой плоскости. Метод основан на способности ядер водорода (про
тонов), находящихся в тканях организма, отвечать на воздействие стабильного
магнитного поля и переменной радиочастотной волны. Во время исследования
пациента помещают в диагностический тоннель магнита, в котором есть и уста
новка для наведения радиосигнала на исследуемый слой. Радиочастотный импульс
приводит к резонансному возбуждению протонов и отклонению их от оси вра
щения на 90° или 180°. По окончании импульса возникает релаксация протонов,
сопровождающаяся выделением энергии в виде MP-сигнала. После этого ядра
водорода возвращаются в исходное положение. Энергию релаксированных ядер
водорода регистрируют, преобразуют в цифровой код, затем она поступает в мощ
ные компьютеры, где её используют для реконструкции изображения. Наиболее
мощный MP-сигнал характерен для мягких тканей. На MP-томограммах прекрас
но отображаются мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, костный и спинной
мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная ткань MP-сигнала не даёт.
Остеосцинтиграфия
Остеосцинтиграфия — радионуклидная визуализация скелета. Исследование
осуществляют с помощью остеотропных радиофармацевтических препаратов
(РФП), введённых внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состоя
ние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гамма-излуче
ние радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в види
мое изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать
распределение РФП во всём скелете. В норме отмечают сравнительно равномерное
и симметричное накопление РФП в скелете. При опухолевых метастазах выявляют
«горячие очаги». Гиперфиксацию РФП отмечают в области перелома, при остео
миелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное
снижение концентрации РФП наблюдают при асептическом некрозе кости.
24 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ
Ультразвуковое сканирование
Ультразвуковое сканирование (УЗИ, сонография) — послойная визуализация
органов и тканей на ультразвуковых установках. Метод основан на использовании
ультразвуковых волн с частотой выше 20 кГц. Они хорошо проникают через ткани
и способны частично отражаться от границ двух сред с различной плотностью.
Отражённый эхо-сигнал служит для формирования изображения на экране дис
плея. Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При исследова
нии выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные изменения
синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы и гематомы мягких тка
ней, инородные тела мягких тканей.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Оценка функционального состояния опорно-двигательной системы при раз
личных её патологических состояниях — сложная задача. Обычно она основана
на визуальной оценке врачом актов ходьбы и стояния пациента, что становит
ся субъективной характеристикой, зависящей от опыта и знаний специалиста.
В травматологии-ортопедии данные тесты обычно дополняют измерениями длины
и объёма конечностей (антропометрия); определением активного и пассивного
объёма движений в суставах (гониометрия); мышечной силы (динамометрия);
регистрацией электрической активности мышц (электромиография). Эти методы
объективны, однако они не дают реального представления о картине функциональ
ных нарушений, развивающихся вследствие поражения той или иной составляющей
опорно-двигательной системы.
В подтверждение этого заключения рассмотрим простой пример. Для оцен
ки амплитуды активного сгибания-разгибания коленного сустава у больных
с нестабильностью коленного сустава часто применяют простой механический гонио
метр, выполненный по типу транспортира. Проводят замер этого показателя в положе
нии больного лёжа, т.е. оценку выполняют в искусственных условиях. Предположим,
что амплитуда составила 110° (разгибание — 0°, сгибание — 110°). Однако это весьма
условный показатель функциональной состоятельности сустава, так как при обычной
повседневной ходьбе здорового человека за цикл шага сустав сгибается в среднем до
55°, амплитуда составляет соответственно только 55°. Излишнее сгибание коленного
сустава в период переноса конечности при ходьбе ведёт к дополнительным усилиям
со стороны задней группы мышц бедра и, соответственно, к избыточному расходу
энергии и быстрой утомляемости пациента. При нестабильности коленного сустава
в фазе субкомпенсации и (особенно) декомпенсации часто можно наблюдать сни
жение этого показателя в момент ходьбы при сохранении его в покое на уровне 60°,
а при пассивном форсированном сгибании — до 40°. Выполнить адекватную оценку
избыточной фронтальной девиации и ротации голени относительно бедренной кости
таким способом обычно не представляется возможным.
Цель данной главы — ознакомить врачей с современными методами функци
ональной диагностики состояния опорно-двигательной системы. Использована
информация следующих фирм:
• «МБН», г. Москва, и действительного члена Международного научного обще
ства клинического анализа движений, члена редакционной коллегии журнала
«Функциональная диагностика», эксперта по вопросам клинической биоме
ханики, канд. мед. наук Д.В. Скворцова;
• Международной ортопедической компании ООО «Интурспорт», г. Ярославль,
и её генерального представителя СВ. Кузнецова;
• ООО «КОМОТ», г. Новосибирск, и её директора, акад. АМТН РФ, канд. тех.
наук В.Н. Сарнадского;
• Данные кабинета функциональной диагностики, кафедры травматологии,
ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ.