Файл: Котельников - Травматология. НацРуководство.pdf

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 

25 

Методы клинического анализа движений 

Для объективизации результатов обследования в настоящее время в основном 

применяют два подхода: видеорегистрацию и аппаратно-программную диагнос­

тику акта ходьбы с использованием специальных датчиков, помещённых непо­

средственно на тело обследуемого, а также стабилометрическое исследование. 

Преимущество последних заключается в том, что кроме исследования локомо-

ций в суставах нижних конечностей выполняют измерение биоэлектрической 

активности выбранных исследователем мышц, реакции опоры и (самое главное) 

подометрию. Это важно, так как все получаемые объективные данные привязаны 

к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных 

изменений со стороны опорно-двигательной системы. Стабилометрическое иссле­

дование, применяемое для анализа вертикальной стойки, — важный тест анализа 

статических нарушений. 

Одним из лучших на сегодняшний день аппаратно-программных комплексов 

подобного рода служит «МБН-Биомеханика», разработанный в Москве в 1994 г. 

Комплекс включает все классические методы исследования движений: 

• подометрия — измерение временных характеристик шага; 

• гониометрия — измерение кинематических характеристик движений в суста­

вах; 

• элекромиография — регистрация поверхностной ЭМГ; 

• динамометрия — регистрация реакций опоры; 

• стабилометрия — регистрация положения и движений общего центра давле­

ния на плоскость опоры при стоянии. 

ПОДОМЕТРИЯ 

С помощью специальных кнопок (рис. 1-6, см. ©) регистрируют моменты 

нагрузки на четыре зоны на каждой стопе: пяточную, головку I и V плюсневых 

костей и носок. 

В отличие от распространённой в отечественных исследованиях в 60-80-х годах 

двухконтактной подометрии, четырёхконтактная позволяет регистрировать кроме 

базовых временных параметров характеристики переката как в сагиттальной, так 

и во фронтальной плоскости и ряд других показателей. 

ГОНИОМЕТРИЯ 

Используют цифровые трёхкомпонентные гониометры (рис. 1-7, 1-8, см. @), 

позволяющие регистрировать синхронно движения сгибания-разгибания, отве­

дения-приведения и ротационные движения в различных суставах или сегментах 

тела. Погрешность измерения этого датчика составляет 0,1°. 

Итоговая, статистически обработанная графическая информация в отчёте 

(гониограмма) выглядит следующим образом (рис. 1-9). 

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ 

Электромиография (ЭМГ) походки или любой другой пространственной локо-

моции требует специальной аппаратной реализации. Применяют специализиро­

ванный автоматический электромиограф с предварительным усилением сигна­

ла непосредственно на отводящем электроде. Отличительные конструктивные 

решения электромиографа: полная обработка первичного сигнала (усиление 

и оцифровка), снимаемого с ЭМГ-электродов непосредственно на пациенте 

в портативном носимом блоке. Электромиограф выполнен в одном корпусе с сис­

темным носимым блоком (фиксируемым на поясе обследуемого). Три электрода 

(активный, пассивный и «земля») расположены в колодке, расстояние между 

ними выдержано в едином стандарте (рис. 1-10, см. ®). В этой же колодке нахо­

дится планарная микросхема предварительного усилителя. Таким образом, сигнал 

26 

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 

Рис.

 1 -9. Гониограмма правого тазобедренного сус­

тава. По горизонтали от 0 до 100 — проценты цикла 

шага. Тонкая кривая — гониограмма тазобедренного 
сустава в норме. Толстая кривая — гониограмма 

тазобедренного сустава пациента. Первая слева вер­

тикальная линия обозначает конец периода опоры 

в норме, вторая — пациента. 

Рис. 1-11.

 Конечный результат 

обработки огибающей ЭМГ. Тонкая 
линия — средняя норма; преры­

вистые линии — пределы нормы; 

толстая линия — усреднённый про­

филь биоэлектрической активности 
мышцы пациента. 

усиливается непосредственно в месте его съёма. Это исключает наличие помех 

даже в незащищённом помещении. 

Конечный этап обработки — нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение 

биоэлектрической активности. Метод огибающей ЭМГ, приведённой к циклу шага, 

стал общепринятым стандартом в исследовании походки. Конечный этап обработ­

ки — нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности 

нескольких циклов шага (рис. 1-11). 

ДИНАМОМЕТРИЯ 

Для этой методики разработана цифровая шестикомпонентная динамометри­

ческая платформа (рис. 1-12, см. И). 

Платформа имеет разъём для подключения к компьютеру, приспособления для 

установки (для некоторых платформ существует специальный цоколь с коробом 

для бетонирования в специальной нише в полу). 

Динамометрическая платформа позволяет проводить измерения реакций опоры 

при ходьбе (рис. 1-13). 

Стандартный режим работы комплекса позволяет проводить исследование локо-

моций синхронно с использованием всех аппаратных средств (рис. 1-14, см. @). 

Как уже было сказано ранее, во время ходьбы пациента исследуют временные 

характеристики шага, движения в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях 

в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, реакции опоры (дина­

мическую опороспособность) и функциональную ЭМГ по четырём мышцам. 

Синхронизацией и первичной обработкой получаемой первичной информации 

занимается ЭВМ (рис. 1-15, см. @). 

Окончательное заключение по этим данным делает врач, чаще всего травмато­

лог-ортопед или невропатолог, имеющий соответствующую специализацию. Само 

обследование в среднем занимает около 45-60 мин, а для написания развёрнутого 

заключения необходимо ещё столько же времени. 

Рис. 1-13.

 Результат регистрации вертикальной и продольной составляющих реакции опоры при 

ходьбе. Тонкая линия — норма, жирная линия — данные пациента. Согласно стандарту, данные 
нормируют в процентах к массе тела пациента. Горизонтальная линия со значением 100 на графике 

вертикальной составляющей показывает уровень 100% массы тела пациента. 

СТАБИЛОМЕТРИЯ 

Стабилометрия — методика исследования вертикальной позы, больной при 

этом стоит на динамометрической платформе. Регистрируют положения и колеба­

ния общего центра масс тела пациента (рис. 1-16, см. @). 

Методика очень чувствительна к самым незначительным воздействиям на 

опорно-двигательную, нервную, зрительную и психоэмоциональную сферы. Отчёт 

в программе формируется автоматически (рис. 1-17, см. ©). 

Показания и противопоказания к применению 

клинического анализа движений 

Показания к применению клинического анализа движений следующие. 

• Функциональная диагностика двигательной патологии, определение её клю­

чевого звена, количественных и качественных показателей нарушенной фун­

кции. 

• Планирование процесса реабилитации. 

• Решение вопроса о характере и последовательности лечебных воздействий, 

включая и оперативное лечение, в зависимости от имеющейся двигательной 

патологии с целью оптимальной её коррекции. 

• Прогнозирование результата лечения. 

• Динамическое наблюдение: 

• периодический (возможно, и ежедневный) контроль проводимого лечения 

с целью своевременной его корректировки; 

• оценка отдалённого результата и долговременное прогнозирование: 

- объективный контроль восстановительного лечения или (правильнее) 

управление реабилитацией больного, 

- использование двигательных параметров для построения биологической 

обратной связи: обучение ходьбе, тренировка баланса тела в основной 

стойке и др. 

Противопоказания к применению клинического анализа движений такие. 

• Невозможность пациента ходить самостоятельно или со средствами дополни­

тельной опоры (костыли, трости и пр.). 

• Невозможность пациента сохранять самостоятельно равновесие без поддерж­

ки в течение 30-60 с. 

• Возраст обследуемых до 7 лет и старше 70 лет (относительное противопоказа­

ние). 

28 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 

Неинвазивные методы регистрации деформации 

различных областей тела 

ПОЗВОНОЧНИК И ГРУДНАЯ КЛЕТКА 

Проблемы деформации позвоночника, или вертеброгенных заболеваний, оста­

ются актуальными и «не желают» поддаваться усилиям современной медицинской 

науки. В последние годы появились методы трёхмерной регистрации поверхности 

спины человека и позвоночного столба. 

Попытки документировать процесс визуального осмотра и получить не только 

объективную, но и качественно иную информацию предпринимали многократно. 

В настоящее время известно множество методов. Часть из них имеет только исто­

рическое значение, другие уже вошли в практическое применение, третьи активно 

развиваются. 

Фотография 

Фотографию использовали и продолжают использовать для исследований 

у больных с патологией позвоночника. Простота и доступность этого когда-то 

передового метода позволяет применять его при любой необходимости. Так или 

иначе, но простая фотография, даже выполненная по всем правилам использо­

вания ракурса, света и тени, даёт явно недостаточную информацию для простран­

ственного представления о патологии позвоночника. Тем не менее, она прекрасно 

подходит для массового скрининга, особенно детей. Заслуживает внимания 

аппаратно-программный комплекс «Плантовизор Синди Грация» с ортопедичес­

кой программой «Каноны красоты и гармонии», выпускаемый Международной 

ортопедической компанией ООО «Интурспорт» в г. Ярославле (рис. 1-18, см. ©). 

Принцип его работы довольно прост: производится цифровая фотосъёмка с пос­

ледующей обработкой снимка в компьютерной программе, разработанной сотруд­

никами фирмы. 

Стереофотография 

Стереофотография, как метод регистрации трёхмерных объектов, стоит зна­

чительно выше простой фотографии, но, создавая трёхмерное изображение, она 

ранее не имела инструмента его обработки. Такой инструмент появился позднее и 

совместно со стереофотографией был развит в целую специальность — стереофо-

тограмметрию. Метод стереофотограмметрии позволил проводить высокоточные 

измерения уже не на самом объекте, а на его стереоизображении. 

Проекционные методы 

Проекционные методы — группа методов, основанных на том, что на поверх­

ность спины человека проецируются различного рода светотеневые изображения 

(параллельные и пересекающиеся полосы, другие фигуры). Поскольку светотене­

вые изображения имеют заранее известную структуру и подаются на пациента под 

определённым углом, то получающаяся деформация этой структуры характеризу­

ет пространственную конфигурацию исследуемой поверхности (рис. 1-19, см. @). 

В России один из вариантов проекционного метода известен. под названи­

ем «оптическая топография» (КОМОТ). Разработка выполнена сотрудниками 

Новосибирского НИИТО. Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бескон­

тактное определение рельефа поверхности туловища обследуемых пациентов. При 

обследовании пациента устанавливают на определённой дистанции от ТВ-камеры, 

на его спину проецируют под заданным углом систему вертикальных оптически 

контрастных параллельных полос с прецизионного растра на стеклянной подлож­

ке (рис. 1-20, см. @). Полосы на теле пациента деформируются в соответствии 

с рельефом поверхности тела. 

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ 29 

Изображение этих полос с помощью ТВ-камеры вводят в компьютер, где пос­

редством специальных алгоритмов по нему в каждой точке исходного снимка 

восстанавливается подобная слепку цифровая модель поверхности. По этой моде­

ли, с использованием выделенных на ней анатомических ориентиров костных 

структур, строятся выходные формы топографических результатов обследования, 

описывающие состояние дорсальной поверхности туловища и формы позвоноч­

ника пациента в трёх плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной 

(рис. 1-21, см. @). 

Видеорегистрация 

Видеорегистрацию, как метод исследования конфигурации и подвижности поз­

воночника, используют в научных исследованиях достаточно длительное время. 

Основа метода — синхронная регистрация двумя и более видеокамерами, располо­

женными по разные стороны от пациента, следящими за перемещениями специаль­

ных маркёров на теле. Несомненные достоинства метода в том, что есть возмож­

ность осуществлять регистрацию движений исследуемого, хотя и в ограниченном 

пространстве. Возможности регистрации положения позвоночника зависят от 

количества применяемых маркёров, также имеющего разумные ограничения. 

Контактные методы 

Основное отличие этих методов состоит в том, что они требуют непосредс­

твенного механического контакта регистрирующего или излучающего устройства 

с поверхностью тела обследуемого. Последние разработки в этой области связаны 

с применением ультразвуковых датчиков или механических устройств с использо­

ванием прецизионных датчиков угла. 

Ультразвуковое устройство немецкой фирмы Zebris позволяет регистрировать 

отдельные точки в трёхмерном пространстве в непосредственной близости от 

принимающего датчика. Общий вид процедуры обследования на такой аппаратуре 

представлен на рис. 1-22, см. @. 

В результате обследования программное обеспечение выдаёт отчёт в виде гра­

фиков пространственного положения позвоночника во фронтальной, сагиттальной 

и поперечной плоскостях. Немаловажно, что эта аппаратура, в отличие от многих 

других, позволяет проводить исследование в положениях сгибания, наклона и др. 

Другой вариант системы контактного типа выпускает в США компания Orthoscan. 

Прибор «Ortelius 800™» представляет собой массивное основание с регистрирую­

щей системой и собственно датчик, надеваемый на пальцы исследователя. Оператор, 

проводя пальпацию остистых отростков позвонков, одновременно проводит регист­

рацию их пространственного положения (рис. 1-23, см. ©). На приборе также воз­

можна регистрация в различных функциональных положениях тела обследуемого 

(это существенная отличительная возможность контактных методов регистрации). 

Из отечественных приборов к контактному типу принадлежит трёхмерный ска­

нер, разработанный НМФ «МБН», г. Москва (рис. 1-24, см. ®). 

Как и другие приборы этого типа, сканер позволяет проводить не только 

исследование в положении основной стойки, но и при наклонах, ротации и дру­

гих тестах. Информация представляется как в графическом, так и в цифровом 

формате. Отличительная особенность этой системы — применение для построе­

ния графиков и проведения расчётов внутренней системы координат пациента. 

Данный методический подход позволяет получать сравнимые данные как для 

одного и того же пациента, так и для людей разного возраста, пола, роста, кон­

ституции (рис. 1-25, см. @). 

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОП 

Деформации стоп — весьма распространённое явление. Одна из причин позд­

него диагностирования этого вида патологии — нежелание родителей подвергать