Скрининговое УЗИ трехкратно: при сроках 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

- 11-14 недель для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

-18-21 неделя для искл поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода в I триместре и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для и установления или подтверждения пренатального диагноза с использ инвазивных методов обследования.

В случае установления пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения -перинатальным консилиумом врачей.

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности

С целью искусственного прерывания беременности по мед показаниям до 22 недель - в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более- в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

При пренатально диагностированных врожденных аномалияхне-проведение перинатального консилиума врачей(врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача-детского хирурга.)Если по заключению возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При наличии врожденных аномалий плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей( врач-акушер-гинеколог, врач УЗИ, врач-генетик, врач-неонатолог, врач-детский кардиолог и врач-детский хирург)

8. Методы обследования беременных и рожениц (общепринятые клинич методы, спеце мето

Общее объективное исслед- с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. Начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых, органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

---

Специальное акушерское обследование.

1.Наружное акушерское - путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Обращают внимание на рост женщины, телосложение, сост кожных покровов, ПЖК, молочных желез и сосков. Особое внимание на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи.

Исследование таза путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. Пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Верхний угол ромба соответсостистому отростку V поясн позвонка, нижний - верхушке крестца ,боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию. При нормальном тазе- форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ 10-11 см, вертикальная - 11 см.

Сантиметр лентой измеряют наиб окружность живота на уровне пупка (в конце беременности 90-100 см) и ВСДМ - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности 32-34 см. пПозволяет опред срок беременности, предполаг вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Измерение таза-тазомером. четыре размера таза - три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum - расстояние между наиб отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей - 25-26 см.

Distantia cristarum - гребешков подвздошных костей - 28-29 см.

Distantia trochanterica - большими вертелами бедренных костей - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева .Тонкими считают кости, если окружность до 14 см,толстыми- если больше 14 см.

Прямой размер выхода таза -расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей.,из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

---

Угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта,стоя он равен 45-50^о

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – последовательно проводимая пальпация матки.

1.Первый .определяют ВСДМ, форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Акушер ладонями располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

2.Второй .определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

3.Третий .для определения предлежащей части плода,можно определить подвижность головки. Одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

4.Четвертый .позволяет определить характер предлежащей части, местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Акушер становится лицом к ногам, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

2.Внутреннее акушерское выполняют одной рукой,позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц при поступлении в родовспомогат учреждение, и после излития околоплодных вод.

Начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище - (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.

Совр.методы:

1.УЗИ .Метод позволяет:проводить динамическую фетометрию,оценивать общие и дыхат движения ,сердечную деятельность, толщину и площадь плаценты,объем амниотической жидкости,

---

2. Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить ЧСС плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

3. Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря)с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.

4. Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода.

9. Роды, определение и классификация. Периоды родов. Продолжительность родов, в т.ч. по периодам родов.

Роды - сложный, эволюционно подготовленный биологич процесс изгнания из матки плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами (безусловный рефлекторный акт).

В РФ – с 22 недели уже роды, 500 г плод. С 37 до 42 недель – N физиологичных родов.

Роды срочные – 37-42 нед.Роды преждевременные – 22 >36 нед.Роды запоздалые - ≥42 нед

Помимо самопроизвольных, выделяют индуцированные и программированные роды.

К индуцированным-искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Программированные-- искусственное родовозбуждение в удобное для врача время суток.

Три периода: период раскрытия, период изгнания ,последовый период. Общая продолж-ть родов з/т от: возраст, подготовленность орг-ма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, хар-ра предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Сред продолжительность норм родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Стремительными-роды у первородящих продолжит 3 часа, у повторнородящих — 2 часа.

Быстрые роды 4—6 часов и 2—4 часа.

Длительность родов по периодам:

I период: - 12—16 часов у первородящей; 8—10 часов у повторнородящей;

II период: - первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

I период (раскрытия шейки матки)

• начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

• сокращение мышц матки (схватки)

• раскрытие шейки матки за счет действия на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части

Фазы I периода:

1. Латентная фаза – время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке (до открытия маточного зева до 4 см). Скорость раскрытия зева 0,35см/ч

2. Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2см/ч у первородящих и 2-2,5см/ч у повторнородящих

3. Фаза замедления – до полного открытия маточного зева (10см). Скорость раскрытия зева 1-1,5см/ч

---

В конце периода раскрытия – отхождение околоплодных вод.

II период (период изгнания, потужной)

• Время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

Потуги - рефлекторные сокращения поперечно-полосатых мышц всего тела, брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна.

III период (последовый)

• Время от рождения плода до рождения последа.

• Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки.

10. Биомеханизм родов переднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов - совокупность движений, соверш плодом при прохождении через родовой канал, головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.

Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Первый момент - сгибание головки- по мере раскрытия шейки матки и усиления внутримат давления, передаваемого по позвоночнику. Большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему.

Второй момент - внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка осуществляет внутренний поворот, стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза – прямой

---

Смотрите также файлы

• Metodicheskie_rekomendatsii_BZhD_i_MK_dlya_studentov_lechebnogo_fakulteta.doc

• Normativnye_pravovye_osnovy_mobiliz_podgot_zdravookhr.doc

• gotovye_otvety_nevrologia.doc

• ekzamen_otvety.docx

• akusherstvo_material_1.doc