Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок.

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода.

11. Течение и ведение I периода родов. Излитие околоплодных вод. Течение и ведение II пе

I период (раскрытия шейки матки)

• с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчив полным раскрытием маточного зева.

• сокращение мышц матки (схватки)

• раскрытие шейки матки за счет действия на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части

Фазы I периода:

4. Латентная фаза – время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке (до открытия маточного зева до 4 см). Скорость раскрытия зева 0,35см/ч

5. Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2см/ч у первородящих и 2-2,5см/ч у повторнородящих

6. Фаза замедления – до полного открытия маточного зева (10см). Скорость раскрытия зева 1-1,5см/ч

В конце периода раскрытия – отхождение околоплодных вод.

I период: - 12—16 часов у первородящей; 8—10 часов у повторнородящей;

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря пр-т при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Отсутствует опора для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей раскрытия 5—6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие – амниотомия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

---

Ведение. Анамнез (акушерский, гинекологический). Наружный акушерский осмотр. Влагалищный осмотр при поступлении и каждые 6 часов при норм течении родов (вид, позиция, предлежание). Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности. -каждые 3 часа Акушерка. Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности. Каждый час – АД, пульс, каждые 30 мин – сердцебиение плода, характер выделений из половых путей.

II период (период изгнания, потужной) -Время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

Потуги - рефлекторные сокращения поперечно-полосатых мышц всего тела, брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна.

II период: - первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин;

После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки значит уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг.Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, кот повторяются— ч/з каждые 5—4—3 мин.

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сегмента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

12. Акушерское пособие при прорезывании головки (защита промежности).

Ручное пособие — уменьшение напряжения промежности. Цель - сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Уменьшается сила давления мягких тканей промежности на головку, что способствует бережному ее рождению.

Регулирование потуг. Когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного давления головки макс возрастают, необходимо регулировать потуги — выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, вызывать при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры.. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок.

---

Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки-потужиться. При этом совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промежность с заднего плечика). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию, резаная рана заживает лучше, чем рваная с размозженными краями. Перинеотомия производится при гипоксии внутриутробного плода, при высокой или рубцово-измененной промежности.

13. Рассечение промежности в родах, показания, условия.

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

· перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит мин количество сосудов и нервных окончаний;

· латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

· срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Показания:

· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания и др.;

· гипоксия плода;

· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Условия для проведения операции: только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Подготовка к операции: обработка промежности раствором антисептика и обезболивание.

Методы обезболивания: проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

В послеоперационном периоде применяют так называемую сухую обработку швов — область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами).

---

14. Ведение последового периода. Признаки отделения последа.

III период (последовый)-Время от рождения плода до рождения последа.

-Рождение последа обеспечивают последовые схватки, в процессе которых сокращения миометрия, включая плацентарный участок, приводят к отделению (отслойке) плаценты от стенки матки.

III период: -5—15 мин, максимум 30 мин.

Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.

Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.

Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.

Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.

Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины

Признаки отделения плаценты:

-признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;

-признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см; при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;

-признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;

-признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается.

15. Способы выделения последа. Понятие о физиологической, патологической и массивной кровопотере при родах.

Способы выделения последа:

Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, способ Абуладзе, при кот матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.

Ручное выделение и отделение последа:

- при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием:кровотечение в 3 периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты, отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.

Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки.

Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл.

---

Физиологической - составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной.

Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.

16. Приращение последа. Ручное вхождение в полость матки, показания, условия.

Приращение плаценты полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке, опухолях (миомы), пороках развития матки.

Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона м/т привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Плотное прикрепление (ложное приращение) плаценты - патология, при кот ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - патология, при кот ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты м.б полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном – т/о пов-ть отдельных долек.

Клиника приращения плаценты- кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты.

При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения я-я обязательным.

Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключ в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

Показания

-Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа,

Методы обезболивания: внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

Техника операци. После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

---

Смотрите также файлы

• Metodicheskie_rekomendatsii_BZhD_i_MK_dlya_studentov_lechebnogo_fakulteta.doc

• Normativnye_pravovye_osnovy_mobiliz_podgot_zdravookhr.doc

• gotovye_otvety_nevrologia.doc

• ekzamen_otvety.docx

• akusherstvo_material_1.doc