Файл: Лечебное_дело_часть_3.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

328 

Ситуационная задача 265 [K003268] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная  Ю.  30  лет  поступила  в  противотуберкулѐзный  стационар  с  жалобами  на 

кашель,  слабость.  С  января  отмечает  небольшое  недомогание,  слабость,  потливость, 
повышением  температуры  до  37,3-37,5°С.  При  поступлении:  состояние  средней  степени 
тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, 
кожные  покровы  бледные.  Периферические  лимфоузлы  не  изменены.  Грудная  клетка 
цилиндрическая.  Перкуторный  звук  над  всеми  отделами  лѐгочный.  При  аускультации 
ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы 
сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД - 
120/80  мм  рт.  ст.  По  остальным  органам  и  системам  патологии  не  выявлено.  В  мокроте 
методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически  в  левом  лѐгком  на  уровне  II-III  рѐбер  округлая,  с  нечѐткими 

контурами,  средней  интенсивности  фокусная  тень  размером  3,0×3,5  см  с  участком 
просветления  в  центре  и  дорожкой  к  корню.  Реакция  Манту  с  2  ТЕ  -  папула  10  мм. 
Диаскинтест - 10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

329 

Ситуационная задача 266 [K003270] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  П.  36  лет  доставлен  в  областную  туберкулѐзную  больницу  бригадой 

скорой  медицинской  помощи  с  приѐма  в  районном  противотуберкулѐзном  диспансере, 
куда  пациент  обратился  в  связи  с  ухудшением  самочувствия:  появление  упорного, 
надсадного  кашля,  выделение  обильной  гнойной  мокроты  с  прожилками  тѐмной  крови, 
общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при 
расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры 
тела до 37,4-37,6°С.

История  жизни.  Родился  в  сельской  местности  в  Грузии.  Рос  и  развивался 

нормально.  Женат.  Имеет  5  детей.  Материальные  и  жилищные  условия  жизни 
удовлетворительные.  Работает  водителем-дальнобойщиком.  Наличие  хронических 
заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История  заболевания.  1,5  года  назад  обратился  с  жалобами  по  поводу  слабости  и 

кашля  с  мокротой  в  здравпункт.  При  ФЛГ  были  выявлены  изменения  в  верхней  доле 
правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам 
дообследования  был  установлен  диагноз  «Инфильтративный  туберкулез  верхней  доли 
правого  лѐгкого  в  фазе  распада  МБТ  (+)».  В  течение  3  месяцев  лечился  по  1  РХТ: 
Изониазид,  Рифампицин,  Пиразинамид,  Этамбутол.  В  результате  лечения  достигнута 
положительная 

динамика 

в 

виде 

стойкого 

абацилирования, 

рассасывания 

инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада. 
Переведѐн  на  фазу  продолжения  по  РХТ  1  Рифампицином  и  Изониазидом  в  условиях 
противотуберкулѐзного  диспансера.  По  данным  диспансера  лечение  не  соблюдал, 
препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.

Настоящий  статус.  Общее  состояние  средней  степени  тяжести,  пониженного 

питания  (рост  -  181  кг,  вес  -  60  кг).  Кожные  покровы  бледные.  Периферические 
лимфоузлы  не  увеличены.  Мышцы,  суставы,  костная  система  не  изменены.  Отѐков  нет. 
Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт 
при  дыхании.  Над  правым  верхним  лѐгочным  полем  определяется  укорочение 
перкуторного  звука.  При  аускультации  в  области  укорочения  выслушиваются 
бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. 
Тоны  сердца  приглушены,  акцент  II  тона  над  лѐгочной  артерией.  Пульс  ритмичный, 
удовлетворительного  наполнения,  107  ударов  в  минуту.  АД  -  110/70  мм  рт.  ст. 
Обследование  органов  пищеварения,  мочеполовой  и  нервной  системы  патологии  не 
выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×10

9

/л; лейкоциты - 

11×10

9

/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная, 

эритроциты,  методом  ЛЮМ-микроскопии  выявлены  КУМ  3+.  Моча  соломенно-жѐлтого 
цвета,  удельный  вес  -  1015,  белка  нет,  глюкозы  нет,  в  осадке  -  1-2  лейкоцита  в  поле 
зрения.

На  ЭКГ:  синусовая  тахикардия  -  102  в  минуту,  вертикальное  положение  ЭОС,  Р-

pulmonale во II, III, aVF.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

330 

Рентгеновское  исследование.  Лѐгочный  рисунок  обогащѐн  и  деформирован.  В 

правом  верхнем  лѐгочном  поле  определяется  кольцевидное  просветление  неправильной 
формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг 
просветления  местами  сливающиеся  в  фокусы.  От  просветления  к  корню  лѐгкого 
прослеживается  отводящая  дорожка.  Правый  корень  подтянут  кверху.  Отмечаются 
плевроапикальные  наложения  справа.  Слева  в  нижней  доле  группа  мягких  очаговых 
теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

331 

Ситуационная задача 267 [K003272] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется 

на  боль  в  правой  половине  грудной  клетки  при  глубоком  вдохе,  кашель  со 
скудноотделяемой  мокротой  слизисто-гнойного  характера,  слабость,  потливость.  В 
течение двух  месяцев  отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. 
При  обследовании  в  стационарных  условиях  кожные  покровы  обычной  окраски  и 
влажности.

Аускультативно:  везикулярное  дыхание,  в  нижних  отделах  правого  лѐгкого 

выслушиваются влажные хрипы.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого.

Рентгенологически  определяется  затемнение  в  нижней  доле  правого  лѐгкого  с 

нечѐткими  контурами,  негомогенное,  средней  интенсивности,  в  котором  отмечаются 
участки  просветления.  В  окружающей  лѐгочной  ткани  имеются  множественные  очаги 
бронхогенного обсеменения.

Туберкулиновая  проба:  реакция  Манту  с  2  ТЕ  –  папула  9  мм.  Методом 

люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева  – бронхи 

в  норме,  справа  –  в  просвете  нижнедолевого  бронха  отделяемое  слизисто-гнойного 
характера  в  умеренном  количестве.  Слизистая  умеренно  гиперемирована.  В  промывных 
водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 

332 

Ситуационная задача 268 [K003273] 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной  Ш.  33  лет  при  поступлении  в  стационар  жаловался  на  повышение 

температуры  тела  до  38,5°С,  резкую  слабость,  потливость  в  ночное  время,  отсутствие 
аппетита,  снижение  веса  на  10  кг,  кашель  с  мокротой  гнойного  характера,  одышку  при 
небольшой  физической  нагрузке.  Ранее  туберкулѐзом  не  болел.  Контакты  с 
туберкулѐзными  больными  имел  в  местах  лишения  свободы.  После  освобождения  в 
течение  года  отмечал  нарастание  слабости,  стал  терять  в  весе.  При  осмотре  состояние 
тяжѐлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно:  справа  выслушивается  ослабленное  везикулярное  дыхание, 

разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгено-томографически:  в  правом  лѐгком  определяется  субтотальная 

инфильтрация лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и 
S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому 
легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии 
обнаружены КУМ в большом количестве.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?