ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7903
Скачиваний: 106
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
76
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K000116]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при
незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом
в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в
утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет
стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъѐме на 2 этаж. В
течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной
нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения
2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до
37,8°С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась
экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по
2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.
Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200
мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания
нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С.
Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере,
сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук
– коробочный. Подвижность нижнего лѐгочного края по средней подмышечной линии -
2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие
свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.
По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского
совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×10
12
/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты -
8,4×10
9
/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные
нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения,
эритроцитов – нет.
По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.
ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с
Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 – 2,12%.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
77
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор.
5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
78
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K000117]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта
участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных
покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения
после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в
области стоп и голеней.
В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3
месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и
желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается
у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных
вмешательств не было.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел –
40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди
и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отѐки
стоп и нижней трети голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. ЧДД – 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС –
78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены.
Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от
пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот распластан.
При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову -
15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул
оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10
12
/л; Нв– 122 г/л; цветовой показатель –
0,9%; тромбоциты – 98×10
9
/л, лейкоциты – 3,2×10
9
/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные
нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты –
3%, СОЭ – 22 мм/ч.
Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин –
100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.
Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой
доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-
повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь
нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка
расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь
селезѐнки – 36,1 см
2
. Свободная жидкость в брюшной полости.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
79
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой
выбор.
5. Какие возможны осложнения данного заболевания?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
80
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K000118]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли
воспалительного ритма в суставах кистей, голеностопных суставах, наличие утренней
скованности в суставах до 1 часа. Также отмечает повышение температуры тела до
субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую
слабость, выпадение волос.
Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать
появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года
после гиперинсоляции (отдыхала на юге) и перегревания появились эритематозные
высыпания на шее, руках. Через две недели после возвращения домой отметила
повышение температуры тела до фебрильных цифр. По месту жительства выставлен
диагноз ОРЗ, проводилась терапия антибактериальными препаратами без эффекта. При
дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы:
эритематозная сыпь в виде «бабочки» на коже лица, области декольте. Симметричные
отѐки до нижней трети голеней. Слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 ударов в 1 минуту,
АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края
рѐберной дуги по срединно-ключичной линии. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных
межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов; ограничение движений за
счет болей, хват кистей - 80%; деформаций нет.
Обследование.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10
12
/л, гемоглобин – 86 г/л, тромбоциты –
100×10
9
/л, лейкоциты - 1,6×10
9
/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,
сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч.
Общий анализ мочи – мутная, цвет - желтый, плотность – 1,022, реакция - кислая,
белок – 0,560 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин – 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л,
общий белок – 67 г/л, альбумины - 45%, α1 – 4%, α2 – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген –
6,3 г/л. Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор – более 200 Ед/мл.