ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7902
Скачиваний: 106
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
81
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты -
4,4×10
12
/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×10
9
/л, лейкоциты - 5,1×10
9
/л,
глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240
г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
82
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K000119]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 28 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
повышение температуры тела до 39,2°С с ознобами, кровоточивость десен, появление
«синячков» на коже без видимых причин, общую слабость. Считает себя больным в
течение 7 дней, когда появилось повышение температуры, принимал Парацетамол с
кратковременным эффектом. Слабость стала прогрессивно нарастать, появилась
кровоточивость.
Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. Родители
здоровы. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии
на подводной лодке.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С.
Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы;
петехии на коже плеч, предплечий; в ротовой полости – единичные петехиальные
элементы. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края
реберной дуги, размеры по Курлову – 16×10×9 см. Селезѐнка пальпируется, эластичная,
безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×10
12
, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×10
9
,
лейкоциты – 28,9×10
9
, бласты - 32%, миелоциты – 0%, юные нейтрофилы – 0%,
палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38, лимфоциты – 25,
СОЭ – 30.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.
5. Какие осложнения возможны при данном заболевании.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
83
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000120]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года
предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований
по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом
подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы
появились около года назад, постепенно нарастали.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных,
шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации –эластичные,
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены –
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре.
В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца
ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10
12
, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×10
9
/л,
лейкоциты – 39×10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы –
2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в
поле зрения.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.
5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
84
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K000121]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами
на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп;
слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по
вечерам, общую слабость.
Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в
суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными
противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела
за период болезни на 6 кг.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков
нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
– 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД -
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.
Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые
суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в
лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%.
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.
Обследование.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10
12
/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты –
8,6×10
9
/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные
нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.
Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15
мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины:
α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота -
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).
Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК –
отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.
На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне
проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура
изменена за счет эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов,
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
85
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ -
10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.