Файл: Лечебное_дело_часть_2.pdf

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

81 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в 
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты - 
4,4×10

12

/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×10

9

/л, лейкоциты - 5,1×10

9

/л, 

глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108 
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240 
г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

82 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K000119]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина  28  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

повышение  температуры  тела  до  39,2°С  с  ознобами,  кровоточивость  десен,  появление 
«синячков»  на  коже  без  видимых  причин,  общую  слабость.  Считает  себя  больным  в 
течение  7  дней,  когда  появилось  повышение  температуры,  принимал  Парацетамол  с 
кратковременным  эффектом.  Слабость  стала  прогрессивно  нарастать,  появилась 
кровоточивость. 

Из  анамнеза  жизни:  наличие  хронических  заболеваний  отрицает.  Родители 

здоровы. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии 
на подводной лодке.

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Температура  тела  37,5°С. 

Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы; 
петехии  на  коже  плеч,  предплечий;  в  ротовой  полости  –  единичные  петехиальные 
элементы.  При  аускультации  дыхание  везикулярное,  ЧДД  –  19  в  минуту.  Тоны  сердца 
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот 
при  пальпации  мягкий,  безболезненный.  Край  печени  пальпируется  на  1  см  ниже  края 
реберной  дуги,  размеры  по  Курлову  –  16×10×9  см.  Селезѐнка  пальпируется,  эластичная, 
безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  2,3×10

12

,  Hв  -  78  г/л,  тромбоциты  -  30×10

9

, 

лейкоциты  –  28,9×10

9

,  бласты  -  32%,  миелоциты  –  0%,  юные  нейтрофилы  –  0%, 

палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38, лимфоциты – 25, 
СОЭ – 30.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

83 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000120]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На  приѐме  у  врача-терапевта  участкового  в  поликлинике  женщина  61  года 

предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований 
по  боковой  поверхности  шеи  и  в  подмышечных  областях,  а  также  на  тяжесть  в  левом 
подреберье  при  быстрой  ходьбе,  повышенную  потливость.  Вышеуказанные  жалобы 
появились около года назад, постепенно нарастали.

Объективно:  общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и  видимые 

слизистые  обычной  окраски.  Пальпируются  конгломераты  увеличенных  подчелюстных, 
шейных,  подмышечных,  паховых  лимфоузлов,  при  пальпации  –эластичные, 
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – 
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. 
В  легких  дыхание  везикулярное,  хрипов  не  слышно,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца 
ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. 
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под 
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

12

, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×10

9

/л, 

лейкоциты – 39×10

9

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 

2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в 
поле зрения.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

84 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K000121]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами 

на  боли  в  пястно-фаланговых,  проксимальных  межфаланговых  суставах  кистей, 
лучезапястных,  плечевых,  голеностопных  суставах,  в  плюснефаланговых  суставах  стоп; 
слабость  в  кистях;  утреннюю  скованность  до  обеда;  субфебрильную  температуру  по 
вечерам, общую слабость.

Из  анамнеза.  Считает  себя  больной  около  3  месяцев,  когда  появились  боли  в 

суставах.  За  медицинской  помощью  не  обращалась,  лечилась  нестероидными 
противовоспалительными  мазями,  без  улучшения.  В  течение  последнего  месяца 
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных 
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела 
за период болезни на 6 кг.

Общее  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  чистые,  цианоза,  отѐков 

нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 
–  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный.  ЧСС  –  78  ударов  в  минуту.  АД  - 
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.

Локальный  статус:  кисти  правильные.  II,  III  проксимальные  межфаланговые 

суставы  и  II,  III  пястно-фаланговые  суставы  болезненные,  припухшие.  Болезненность  в 
лучезапястных  суставах,  плечевых  суставах.  Хват  кистей  правой    80%,  левой  –  70%. 
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10

12

/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты – 

8,6×10

9

/л,  эозинофилы  -  1%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  8%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.

Биохимические  анализы  крови:  глюкоза  –  3,2  ммоль/л,  общий  билирубин  –  15 

мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины: 
α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота - 
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК – 

отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На  рентгенографии  кистей,  стоп:  суставные  щели  умеренно  сужены  на  уровне 

проксимальных  суставов  кистей.  Определяются  единичные  эрозии.  Костная  структура 
изменена  за  счет  эпифизарного  остеопороза  на  уровне  пястно-фаланговых  суставов, 
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

85 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в 
составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ - 
10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли 
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, 
лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша 
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.