ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 7601
Скачиваний: 98
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
86
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K000122]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предъявляет
жалобы на головную боль, шум в ушах
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет имеется повышенное артериальное
давление. В течение полугода нестабильное АД (колебания от 120/80 до 170/110 мм рт.
ст.), сопровождающееся головными болями. У отца гипертоническая болезнь с 50 лет.
Курит по пачке сигарет в течение 30 лет. Обследовался в стационаре 5 лет назад,
выставлен диагноз гипертоническая болезнь. Лечился нерегулярно, только во время
головной боли принимал Каптоприл. Вчера злоупотребил алкоголем, поздно лег спать.
Сегодня утром отметил головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,
головокружение. Кроме того, появилась тошнота, однократно была рвота, которая не
принесла облегчения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ИМТ – 32 кг/м
2
.
Окружность талии (ОТ) – 106 см. Лицо гиперемировано. В лѐгких дыхание жѐсткое,
хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на
аорте. Левая граница сердца – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС – 90
ударов в минуту, АД - 190/120 мм рт. ст. на обеих руках. Живот участвует в дыхании,
мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под рѐберной дуги. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет. Физиологические
отправления не нарушены. Заключение ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС – 90 ударов в
минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.
4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента
и обоснуйте его.
5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или
комбинированную терапию? Обоснуйте.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
87
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 73 [K000123]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 32 лет. При обращении в поликлинику предъявляет жалобы на
неоформленный стул с примесью крови до 10 раз в сутки, схваткообразные боли внизу
живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.
Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3
месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за
пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил.
Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников
заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных
вредностей нет.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы
бледные, влажные. Рост – 175 см, вес – 58 кг. В лѐгких везикулярное дыхание, побочных
дыхательных шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации – ритм сердца
правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД –
110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При
пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень
по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 6×4 см. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови: эритроциты – 2,7×10
12
, Hb - 108 г/л, цветовой показатель –
0,6, тромбоциты – 270×10
12
, лейкоциты – 7,0×10
9
, эозинофилы – 1%, палочкоядерные
нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты –
5%, СОЭ – 22 мм/ч.
Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты – 10-15 в поле зрения,
эритроциты – 5-6 в поле зрения
Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой
кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом,
сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии,
покрытые фибрином.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации?
Обоснуйте свой выбор.
5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет
примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
88
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 74 [K000124]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Е. 23 лет, автомеханик. Заболел две недели назад после переохлаждения.
Врачом по месту жительства диагностирован острый тонзиллит. Была рекомендована
терапия Амоксициллином курсом 10 дней, однако через 3 дня в связи со значительным
улучшением самочувствия и нормализацией температуры тела лечение пациент
прекратил. Через две недели после указанных событий больной отметил появление отѐков
на лице, общую слабость и недомогание, снизился аппетит, появилась головная боль,
также моча стала тѐмно-красного цвета и уменьшилось еѐ количество. Наряду с
вышеперечисленными симптомами пациента беспокоили боли в животе и пояснице. При
измерении артериального давления – АД 140/90 мм рт. ст.
При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации лѐгких дыхание
везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. АД – 140 и 90 мм рт. ст. ЧСС – 90 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печѐночной тупости по Курлову – 11×9×8 см.
Диурез – 700 мл в сутки.
Проведено лабораторное исследование.
Общий анализ крови: гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 10,8×10
9
/л, СОЭ – 70
мм/час;
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1025, протеинурия – 1,5 г/л,
лейкоциты – 14-15 в поле зрения, эритроциты – сплошь покрывают все поле зрения;
Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, альбумин – 39 г/л, холестерин
– 4,5 ммоль/л, мочевина – 5,6 мкмоль/л, креатинин – 110 мкмоль/л, СКФ – 79,4
мл/мин/1,73 м 2 по CKD-EPI, титр АСЛ-О – 1:1000.
УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение
типичное; дифференцировка слоѐв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы
умеренно повышена; чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите план обследования пациента.
4. Назначьте необходимую терапию.
5. Укажите, в каких случаях при данном заболевании проводится
иммуносупрессивная терапия.
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
89
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 75 [K000129]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на почти постоянные мучительные
головные боли, которые не снимаются обычными гипотензивными средствами.
При осмотре: подчѐркнуто крупные ладони и стопы с толстыми пальцами (при
дополнительном расспросе указала, что больше не может, как раньше, носить модельную
обувь, так как еѐ невозможно подобрать по размеру). Голова крупная с большими
оттопыренными ушами и грубыми чертами лица. Явный прогнатизм. Зубы редкие. Язык
большой. Кожа с многочисленными папилломами, сальная, с обильной растительностью
по мужскому типу. Сердце, по рентгеновским данным, увеличено. АД – 120/80 мм рт. ст.
Пульс нормальный. Печень также увеличена, безболезненная.
Биохимический анализ крови: без существенных отклонений от нормы, уровень
глюкозы в крови - 6,3 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие осложнения можно ожидать?
СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017
90
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 76 [K000131]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области,
сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили,
считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла.
После приема Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли.
Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой
помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в
этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный
зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Противопоказания к проведению тромболизиса.