ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4167
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
11
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 [K000936]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,
учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при
физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено,
что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером.
Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после
съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не
обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не
отягощѐн.
При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м
2
,объем талии (ОТ) 100 см.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не
увеличены. В лѐгких – перкуторно звук лѐгочный, аускультативно – дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸
акцент II тона над аортой, ЧСС – 64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный
чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-
жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под
рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп
сохранена, не снижена.
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*10
12
/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85,
лейкоциты 5.6*10
9
/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты
2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды
3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л,
АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12
мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.
Рентгенография лѐгких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.
УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена,
«блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм
рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л,
ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия –
10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
12
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000937]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость,
утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в
ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.
Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно
препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21
день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.
При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела –
65кг. ИМТ – 24,08 кг/м
2
. Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,
уплотнены, концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается
систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин.,
АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный. Физиологические отправления в норме.
В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *10
12
/л, анизоцитоз,
микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*10
9
/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные –
3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ - 25 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л,
непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8
мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых
грудных V5,V6 отведениях.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих
отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость,
улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем
анализе крови-эритроциты 4,2 *10
12
/л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв-
122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*10
9
/л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%,
сегментоядерные- 59%, лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8
мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
13
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000939]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на сильную боль в
плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы,
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С, познабливание.
Из анамнеза известно, накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и
красное вино в большом количестве. Боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра
и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы.
Работает стоматологом.
Семейный анамнез: мать – страдает сахарным диабетом 2 типа, АГ, отец - страдает
подагрой, подагрическим полиартритом.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Рост – 172 см, масса
тела – 105кг. ИМТ – 35,59 кг/м2. Окружность талии – 115 см, окружность бедер – 123 см.
Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –
16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС –82 уд. в мин., АД – 130/84 мм
рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка
не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.
При осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над
суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отѐк сустава распространяется на
соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движение и ходьба
практически невозможны. Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале 7 баллов.
В анализах: общий анализ крови: эритроциты – 5,1*10
12
/л, лейкоциты - 11,8*10
9
/л,
тромбоциты - 280*10
9
/л, СОЭ – 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий
холестерин – 6,0 ммоль/л, ТГ – 2,0 ммоль/л, ХС - ЛПВП – 0,86 ммоль/л; глюкоза – 5,7
ммоль/л; мочевая кислота – 576 мкмоль/л, СРБ – 18 мг/л, ревматоидный фактор –
отрицательный, серомукоид – 0,15 ед, креатинин – 87 мкмоль/л. СКФ (CKD-EPI) – 92
мл/мин 1,73м2. Альбуминурия – 10 мг/сутки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Сформулируйте алгоритм ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 7 дней на фоне назначенной терапии отмечается положительная динамика:
боль, отѐчность I плюсне-фалангового сустава правой стопы не беспокоят,
температура тела нормализовалась. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
14
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение
температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.
Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С,
стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с
положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле
продолжала беспокоить.
Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный
остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает
диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные
покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре
правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется
умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре
ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа),
множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с
обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и
окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД –
20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в
минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень,
селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии
нет. Стул регулярный, оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Назначьте лечение.
4. Назначьте обследование, обоснуйте.
5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на
повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа
крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x10
12
/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ ,
тромбоциты – 190х10
9
/л, лейкоциты - 1,0х10
9
/л, палочкоядерные - 1%,
сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%,
лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика
ведения пациентки?
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
15
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 [K001996]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение
температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.
Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал
общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель
со скудной светлой мокротой.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С.
Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет.
Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине
правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление
перкуторного звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца
ритмичные, ясные. ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный,
оформленный.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
2. Назначьте обследование, обоснуйте.
3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции –
выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение:
правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.
4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала
зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на
повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови:
гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x10
12
/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%.
тромбоциты – 220х10
9
/л, лейкоциты - 0,9х10
9
/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%,
базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите
окончательный диагноз, обоснуйте
5. Дальнейшая тактика лечения пациента.