ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.06.2020
Просмотров: 4171
Скачиваний: 67
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
46
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную
утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку
воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.
Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в
сутки) в течение 13 лет. Два года назад появились боли ноющего характера в области
правого подреберья, общая слабость, тошнота, периодически возникающий кожный зуд,
усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался.
Периодически принимал баралгин, антигистаминные средства, ферментные препараты:
креон по 25000 Ед. два раза в сутки; эффекта от принимаемых препаратов не отметил.
Настоящее обострение в течение последних трех недель, когда после употребления
алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого
подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий
не было.
При осмотре: состояние удовлетворительное; рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 24,9кг/м
2
.
Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на
груди, спине, плечах, «пальмарная» эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 в 1 мин; АД
130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при
поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры
печени по Курлову: 9 (+2)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой
консистенции, определяется умеренная болезненность. Селезѐнка не пальпируется.
Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: эритроциты – 4,4×10¹²/л; лейкоциты – 6,3× 10
9
/л; нейтрофилы
сегментоядерные – 64%; нейтрофилы палочкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты
– 4%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; Нb – 148 г/л; тромбоциты – 217×10
9
/л; СОЭ – 18
мм/ч.
Биохимия крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л; непрямой билирубин – 22,5
мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89
ед/л; ЩФ – 298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л;
глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43
г/л; общий белок – 71,5 г/л; альфа-1-глобулины – 3,2 г/л; альфа-2-глобулины – 5,7 г/л;
бета-глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин
– 54 мкг/л; трансферрин – 2,6 г/л; калий– 3,7ммоль/л; Na– 137,5 ммоль/л; железо – 21,5
мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
47
Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С):
НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-
HCV – отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2 (по шкале МETAVIR),
умеренный фиброз. Кал на скрытую кровь – отриц. Рентгенологическое исследование
лѐгких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Общий
анализ мочи: в пределах нормы.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение
самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области
правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные
покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка
не увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий
билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин –
2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6
ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические
изменения в паренхиме печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
48
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами
на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении
острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после
еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.
Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит.
Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и
ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в
госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов
пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет
ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных
физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального
стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14
дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к
врачам не обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с
кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после
погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в
течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение
прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место
однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.
При осмотре: состояние удовлетворительное.
Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности,
чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены,
ритм правильный. ЧСС – 80 в мин, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым
налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от
средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота
практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной
консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не
пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.
В анализах: эритроциты – 4,0 × 10
12
/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l,
лейкоциты – 5,2 × 10
9
/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2,
сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
49
Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим.
Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими
эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается
не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит
значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка
отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с
множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.
Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов.
5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с
указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей
терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор.
Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования.
Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
50
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K003228]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на
тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через
15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при
погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной,
возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются
приемом нитраминта и при прекращении нагрузки
Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель,
несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент
отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет
диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем
обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому
поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт
миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий
(установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том
числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.
При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м
2
, кожный покров и
видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во
всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на
аорте, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 мин. АД – 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в
дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по
средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота
безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по
Курлову: 11х9х8 см и 6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической
консистенции определяется на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Пальпация
отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области
отрицательный.
В анализах: эритроциты 3,11×10
12
/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l,
лейкоциты 5,6×10
9
/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6
ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q >
1/3 зубца R, зубец T отрицательный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов лечения.
5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае.
Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной
терапии.