Широкое распространение получила классификация ХГ профессора С.Д. Подымовой (1993).

1. Этиологическая:

   0. Вирусный (В, С, D)

   1. Лекарственный

   2. Токсический

   3. Алкогольный

   4. Метаболический:

- при болезни Вильсона-Коновалова

- при гемохроматозе

- при недостаточности а1-антитрипсина

1.6 Идиопатический

1.7 Неспецифический реактивный гепатит

1.8 Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе

2. Морфологическая:

2.1 Агрессивный

2.2 Персистирующий

2.3 Лобулярный

3. Клиническая:

3.1 Хронический активный гепатит вирусной этиологии

3.2 Аутоиммунный

3.3 Персистирующий

3.4 Лобулярный

4. По активности процесса:

4.1 Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень активности)

4.2 Неактивный

5. По функциональному состоянию печени

5.1 Компенсированный

5.2 Декомпенсированный

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от формы ХГ, активности процесса, функции печени. Различают основные клинические синдромы:

• цитолитический (печеночно-клеточной недостаточности)

• холестатический

• мезенхимально-воспалительный

• диспепсический

• астеновегетативный

• геморрагический

• синдром гиперспленизма

Цитолитический синдром отражает тяжесть и активность процесса. Клинически проявляется: энцефалопатией, вегетативными дисфункциями, снижением массы тела, лихорадкой, печеночным запахом изо рта, внепеченочными знаками («печеночный» язык, «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменения ногтей, гинекомастия и др.).

Холестатический синдром клинически проявляется диспепсией, кожным зудом, желтухой, пигментацией кожи, ксантелазмами, потемнением мочи, посветлением кала.

Мезенхимально-воспалительный синдром клинически проявляется гепатомегалией, лихорадкой, артралгиями, васкулитом, спленомегалией, лимфаденопатией.

Астеновегетативный синдром клинически проявляется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, неврастенией, ипохондрией, похуданием.

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, вздутием живота, запорами.

Геморрагический синдром клинически проявляется кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, геморрагиями на коже.

Синдром гиперспленизма клинически проявляется увеличением селезенки в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

Существуют некоторые особенности в клинической и лабораторной картине при различных вариантах ХГ.

Сравнительная характеристика репликативного и интегративного вариантов ХВГ-В

представлена в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика репликативного и интегративного ХВГ-В

Признаки	Хронический HBeAg-позитивный (репликативный) гепатит	Хронический HBeAg-негативный (интегративный) гепатит
Течение заболевания	Возможно прогрессирование воспалительного процесса в печени	Благоприятное, монотонное
Обострения (2 раза в год и чаще)	Наблюдаются	Не характерны
Увеличение и уплотнение печени	Характерно	Характерно
Увеличение селезенки	Может быть при высокой активности гепатита	Не характерно
Симптомы гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)	Редко	Отсутствуют
Геморрагический синдром	Может быть	Отсутствует
Внепеченочная симптоматика	Может быть при высокой активности гепатита	Не характерна
Повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы	> 4 раз	В 2-4 раза
Снижение протромбинового индекса	Может быть	Не характерно
Снижение содержания в крови альбумина	Может быть при высокой активности гепатита	Не характерно
Повышение содержания в крови γ-глобулинов	Может быть при высокой активности гепатита	Не характерно
Повышение СОЭ > 15 мм/ч	Может быть при высокой активности гепатита	Не характерно
Серологические маркеры	HBeAg, ДНК вируса, HBcAbIgM, ДНК-полимераза, антигены pre-S	HBsAg, анти-HBe, анти-HBcIgG
Сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину	Характерна	Не характерна

---

По клиническому течению манифестные формы ХВГ-D близки к ХВГ-В

репликативному и у большинства больных протекают тяжело. У больных ХГ D рано могут появиться внепеченочные знаки – сосудистые «звездочки», эритема (palmer liver), «лакированные» губы, ногти в виде часовых стекол, пастозность голеней, отрицательный

диурез как начальные проявления ЦП. Внепеченочные системные проявления для ХВГ-D

малохарактерны, так как внепеченочная репликация виру­са D отсутствует.

ХГ С у большинства больных протекает малосимптомно или даже латентно

(бессимптомно). Однако развитие ЦП наблюдается у 20-25% больных ХГ С, а при

гистологическом анализе биоптатов печени - у 50% (Dienstag, 1995). Учитывая такой высокий процент трансфор­мации в ЦП и латентное, малосимптомное течение ХГ С, вирус С иногда называют «ласковым убийцей». Клиническая картина ХГ С не всегда быва­ет демонстративной, ярко выраженной. Достаточно часто заболе­вание не имеет субъективных и объективных клинических проявлений, обнаруживается лишь высокий уровень в крови аланиновой аминотрансферазы. В клиниче­ской картине ХГ С следует учитывать много­численные внепеченочные проявления.

Сравнительная характеристика ХВГ и аутоиммунного гепатита (АИГ) представлена в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика ХВГ и АИГ

Показатели	Аутоиммунный гепатит	Хронический вирусный гепатит
Пол	Чаще болеют женщины	Чаще болеют мужчины
Возраст	Чаще 10-25 лет	Чаще старше 30 лет
Этиология	Неизвестна, провоцирующие факторы – вакцинация, гиперинсоляция, беременность	Вирусы гепатита B, C, D
Серологические маркеры вируса B, C, D	Отсутствуют	Характерны
Наличие в крови аутоантител к гладкой мускулатуре, нуклеарных антител, к растворимому печеночному антиген, печеночно-панкреатическому антигену	Характерно, вид антигена зависит от типа аутоиммунного гепатита	Не характерны
Клиническое течение заболевания	Непрерывно прогрессирующее с развитием цирроза печени	Медленное с наклонностью к спонтанным ремиссиям
Внепеченочные системные проявления	Очень характерны	Бывают редко
Активность аминотрансфераз крови	Стойко повышена в 5 раз и более	Часто колеблется от субнормальных цифр до повышения
Характер воспалительной инфильтрации в печени	Преимущественно плазмоклеточная	Преимущественно лимфоидная
Наличие волчаночных клеток в крови	Характерно	Не характерно
Гипергаммаглобулинемия	Резко выражена (более 20 г/л)	Обычно умеренная
Лечение интерфероном	Ухудшение состояния	Эффективно в фазе репликации вируса
Лечение глюкокортикостероидами	Эффективно	Эффект непостоянен

---

Лабораторно-инструментальные методы диагностики

1. Лабораторные методы исследования крови (общий анализ крови, биохимический

анализ, протеинограмма, коагулограма):

Цитолитический синдром: снижение альбуминов, протромбина, холинэстеразы, факторов свертывания крови; увеличение АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГДГ, СДГ, альдолазы, лизосомальных ферментов, КФ, β-глюкуронидазы, снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового, что свидетельствует о снижении функции печени.

Холестатический синдром: потемнение мочи, посветление кала, увеличение билирубина, холестерина, β-липопротеидов, ЩФ, γ-глутаматтранспептидазы, 5-НУК.

Мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение γ-глобулинов, IgА, М, G, появление LE–клеток, антител к ДНК, снижение титра комплемента, снижение теста БТЛ и реакции ТМЛ, появление антител к тканевым и клеточным антигенам, увеличение СОЭ.

Синдром гиперспленизма клинически проявляется увеличением селезенки в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

2. В настоящее время имеются диагностические тесты для выявления серологических маркеров персистенции вируса ге­патита в организме и фазы его развития в сы­воротке крови, что определяет тактику лечения ХГ (иммуноферментный анализ - ИФА, полимеразноцепная реакция - ПЦР). Сведения об инфицировании вирусами ге­патитов В, D, С, G и фазах вирусной ин­фекции представлены в таблице 5.

Таблица 5. Маркеры хронических вирусных гепатитов В, D, С, G

Хронические вирусные гепатиты
В	D	С	G
HBV	HDV	HCV	HGV/GBV-C
HBsAg	HDV-PHK*	HCV-PHK*	HGV/GBV-C-PHK*
HBeAg*	Анти-HDV IgG	Анти-HCV IgG	AHTH-HGVE2
HBV-ДНК*	Анти-HDV IgM*	Анти-HCV IgM*
Анти-НВс IgM*	Анти-HDV
Анти-НВс IgG*
Циркулирующие иммунные комплексы HBeAg-анти-НВе*
Анти-НВе
Антитела к HBV-полимеразе*

Примечание: *звездочкой отмечены маркеры репликации вируса.

3. Общий анализ мочи: возможно появление протеинурии, микрогематурии (при

развитии гломерулонефрита); при развитии желтухи появляется билирубин в моче.

4. Иммунологический анализ крови выявляет при АИГ снижение количества и функциональной способности Т-лимфоцитов-супрессоров, появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто — волчаночных клеток, антинуклеарного фактора, антитела к гладкой мускулатуре, повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция Кумбса, она выявляет антитела к эритроцитам.

5. Пункционная биопсия печени – основной метод, позволяющий поставить

окончательный клинико-морфологический диагноз.

При морфологическом исследовании печени выявляются чаще «ступенчатые», а при высокой актив­ности воспалительного процесса - и нодулярные некрозы паренхимы печени, инфильтрация портальных трактов и долек печени. При вирусном гепатите В, алкогольном и лекарственных гепатитах обнаруживаются матово-стекловидных гепатоциты. Это крупные гепатоциты с цитоплазмой, бледно окрашенной эозином. Для АИГ характерна выраженная инфильт­рация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазмати­ческими клетками, макрофагами, а также ступенчатые и мостовидные некрозы в печеночных дольках.

---

6. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование выявляют диффузное увеличение печени, нередко селезенки.

7. Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторной и экскреторной

функции печени.

Лечение

Проводятся комплексная терапия с учетом этиологии, активности, ведущего клинического синдрома, наличия признаков ЦП, фазы развития вируса.

Базисная терапия: 1) диета №5, комплекс витаминов С, В, Е, Р, прием минеральных вод; 2) средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта (лечение дисбактериоза, удаление эндотоксинов и др.); 3) гепатопротекторы: цитохром С, гептрал, гепалиф, сирепар, флавоноиды, карсил, легалон, ЛИВ-52, эссенциале; 4) фитопрепараты: календула, чистотел, мята, спорыш, чертополох, зверобой; 5) ограничение физической нагрузки, стрессов и переохлаждений, 6) лечение сопутствующих заболеваний.

Базисная терапия показана при всех формах ХГ.

Противовирусная терапия назначается при ХВГ, лечение проводится только в фазу репликации вируса, длительно. Противовирусные препараты можно разделить на 3 группы: интерфероны, индукторы интерферона и химиопрепараты.

1. Интерфероны: α-интерферон человеческий лейкоцитарный, велферон, реаферон, роферон А, интрон А.

2. Индукторы интерферона: интерлейкины, циклоферон.

3. Химиопрепараты: аденин-арабинозид (видарабин), рибавирин.

Патогенетическая иммуносупрессивная терапия назначается при АИГ и тяжелом клиническом течении ХВГ с высокой степенью активности.

1. Глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон, метипред, до 40 мг в сутки от 4 недель до 12 месяцев с постепенным снижением дозы препарата.

2. Цитостатики: имуран (азатиоприн) в дозе 12,5 мг в течение 3-6 месяцев.

ГКС + цитостатики: преднизолон 30 мг/сут. + азатиоприн 50 мг/сут. от нескольких месяцев до 2 лет.

3. Иногда используют аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Иммуномодулирующая терапия: D-пеницилламин, натрия нуклеинат, тималин,

тимоген, Т-активин, левамизол (декарис).

Лечение хронического алкогольного гепатита проводится коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами.

Симптоматическая терапия: при цитолитическом синдроме требуется коррекция белкового обмена (альбумин, СЗП, криопреципитаты), экстракорпоральная детоксикация, общая дезинтоксикация; при холестатическом синдроме – холестирамин, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк), хенофальк.

При печеночной энцефалопатии, снижении альбумина меньше 20 г/л, нарушении свертывания крови, пищеводных кровотечениях, асците, истощении, гепаторенальном синдроме показана трансплантация печени.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диф­фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепа­тоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недос­таточности и портальной гипертензии.

---

Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является не­обратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы.

Этиология

ХВГ В, С, D, G является причиной развития вирусного ЦП в 10-23.5% случаев (С.Д. Подымова, 1993), АИГ, хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит а1-антитрипсина, галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, болезни накопления гликогена), гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), болезнь Рандю-Ослера, химические токсические вещества и лекарственные средства, обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей.

Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного генеза ведет к развитию первичного билиарного ЦП (ПБЦ). Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые сужения путей, опухоли, врожденные пороки развития желчных путей, кистозное расширение внутрипеченочных желч­ных ходов).

Длительный венозный застой в печени, обусловленный сердечной недостаточностью (трикуспидальная недостаточность), констриктивный перикардит, эндофлебит печеночных вен приводит к развитию кардиального ЦП.

Около 50% всех циррозов печени развиваются под влиянием нескольких этиологических факторов. Наиболее часто сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем, за­стойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм. Возможны и другие сочетания этиологических факторов.

Криптогенный ЦП (неизвестной этиологии) развивается в 12-40% случаев. К криптогенным циррозам относятся первичный билиарный ЦП, ЦП у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет в Индии и др.

Патогенез

Пусковым моментом патологического процесса при циррозе печени является повреждение гепатоцита, обусловленное воздействием различных этиологических факторов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани (мезенхимы), что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов – признаки перехода хрониеского гепатита в цирроз печени. Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек.

Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая образованию коллагеновых волокон. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительно-тканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фибринозная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии. Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспленизмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными повышенным разрушением и частичным депонированием форменных элементов крови в селезенке. Серьезным осложнением шунтирования является портоковальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

---

Смотрите также файлы

• Методичка для студентов.ХП 2010.doc

• ДЖВП РУС.doc

• Internet_kaz.doc

• кримінальне(5).doc

• СОЦИОЛОГИЯ (памятка).docx