---

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ 4 ОМ

Факультет: лечебный

Кафедра: Внутренние болезни №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Тема: «Синдром желудочной диспепсии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронические гастриты. Язвенная болезнь»

Курс IV

Составитель: Искакова З.А.

2010 г.

Обсуждена на заседании кафедры

протокол № ___ от «_______»

Утверждена зав. кафедрой

_________________

1. Тема: Синдром желудочной диспепсии

2. Цель: формирование знаний и умений по диагностике, лечению и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. Задачи обучения:

- изучить этиологию, патогенез и основные клинические проявления гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- закрепить знания и практические навыки по физикальному обследованию больных с желудочно-кишечной патологией;

- изучить лабораторно-инструментальную диагностику гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- изучить методы лечения и профилактики гастроэзофагео-рефлюксной болезни,хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- освоить показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- научить студентов основным принципам диагностики, обследования и лечения больных с желудочно-кишечной патологией;

- совершенствовать навыки межличностного общения и консультирования пациентов.

4. Основные вопросы темы:

• этиология и патогенез гастроэзофагео-рефлюксной болезни,хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

• классификацию, клинику, течение, осложнения и прогноз гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

• современные методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

• современные принципы лечения гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

---

5. Дидактические (учебные) цели:

• изучить причины, приводящие к развитию язвенной болезни

• закрепить знания и навыки по объективному обследованию больных с
  заболеваниями желудочно - кишечного тракта

• усвоить методы диагностики, акцентировать внимание на ошибках и
  трудностях в диагностике

• усвоить и закрепить основные клинические признаки язвы желудка в
  зависимости от локализации и 12- перстной кишки

• усвоить инструментальные и функциональные методы обследования

• изучить тактику лечения больных, показания к оперативному лечению

6. Место проведения: учебная комната, терапевтическое отделение.

7. План и организационная структура занятия с распределением часов
практического занятия (хронометраж):

1. Организационная часть -мин.

2. Оценка исходного уровня знаний (проводится по тестам 1-11 уровня в количестве 15 в виде письменного ответа. Сразу же дается оценка, ответы корригируются) -мин.

3.Самостоятельная работа студентов (курация больных, составление и решение ситуационных задач, освоение практических навыков, интерпретация результатов лабораторных и инструментальных методов исследований) - мин.

Клинический разбор (1-2 тематических больных). На работу с одним больным отводится мин.

Куратор докладывает больного, историю его заболевания, затем идет осмотр больного студентами, во время которого обращается внимание на симптомы, характерные для язвенной болезни (болевой, желудочной и кишечной диспепсии, астеноневротический) Контролируется методика обследования больного, знание пропедевтики, умение применять полученную информацию для оформления предварительного диагноза в письменном виде. Проверяются так же полнота и системный подход к функциональному исследованию больного. Акцентируется внимание студентов на умение выявлять основные этиологические и патогенетические моменты, на ориентацию в клинической симптоматологии и методах обследования больных.

После этого куратор приступает к обоснованию диагноза. На этой стадии диагноз будет не полным (предварительный диагноз).

Для окончательного оформления развернутого клинического диагноза осмотренного больного проводится анализ лабораторных и инструментальных методов обследования (общий анализ крови, реакция Грегерсена, определение HP, эндоскопия, рентгенологические исследования, биопсия и др.)

Развернутый клинический диагноз выставляется с учетом современной классификации.

После построения развернутого клинического диагноза следует разобрать причины, которые привели к развитию болезни и дальнейшую эволюцию болезни.

После этого разбирается принципы лечения больного в условиях стационара и амбулатории, разбирается прогноз и вопросы реабилитации.

4. Совместная работа с преподавателем (обсуждение результатов СРС, темы занятия и др.) – мин.

---

При разборе теоретического материала обращается внимание на знание этиологии, провоцирующих факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, основных патогенетических моментов в развитии данного заболевания, особенности клинической симптоматологии, современной классификации, методов диагностики (эндоскопия, реакция Грегерсона, определение HP, рентгенологические исследования, биопсия и др.), методов медикаментозного лечения на современном этапе, п показаниях к оперативному лечению.

5. Заключительный контроль знаний (решение ситуационных задач или
тестирование) - мин.

6. Подведение итогов занятия с общей оценкой знаний студентов-мин.

7.Знакомство с методическими рекомендациями, пособиями для студентов на следующее занятия -мин.

Литература:

1. Н.И.Громнацкий «Руководство по внутренним болезням» 2006 г.

2. В.Т.Ивашкин. Национальное руководство.Гастроэнтерология,ГЭОТАР-Медия,2008

3. В.И.Маколкин Внутренние болезни, Москва 1999.

4. В.Т.Ивашкин.Клинические рекомендации. Гастроэнтерология, ГЭОТАР-Медия,2006

5. А.Н.Окороков. Диагностика внутренних болезней, Минск, 1999 г.

6. Ш.Шерлок Заболевания печени и желчных путей. Москва – 2002г.

7. В.Т.Ивашкин,Т.Л.Лапина.Схемы лечения.Гастроэнтерология,Литтера,2008

8. М.М.Гурвич.Диета при заболеваниях органов пищеварения,ГЭОТАР- Медия

1. Тема: Синдром желудочной диспепсии ”

2.Цель: формирование знаний и умений по диагностике, лечению и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. Задачи обучения:

- изучить этиологию, патогенез и основные клинические проявления гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита,язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- закрепить знания и практические навыки по физикальному обследованию больных с желудочно-кишечной патологией;

- изучить лабораторно-инструментальную диагностику гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита,язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- изучить методы лечения и профилактики гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- освоить показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

- научить студентов основным принципам диагностики, обследования и лечения больных с желудочно-кишечной патологией;

- совершенствовать навыки межличностного общения и консультирования пациентов.

4. Основные вопросы темы:

• этиология и патогенез гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

• классификацию, клинику, течение, осложнения и прогноз гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

• современные методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки;

• современные принципы лечения гастроэзофагео-рефлюксной болезни, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

---

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод (Б. Д. Старостин, 1997).

В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6.0. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) констатируется как снижение рН до уровня менее 4.0 (кислотный вариант ГЭР — при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого) или повышение рН до уровня более 7.0 (щелочной или желчный вариант ГЭР — при попадании в пищевод желчи или панкреатического сока).

ГЭР может наблюдаться как при патологии, так и у совершенно здоровых людей в основном днем после еды и реже — ночью (в горизонтальном положении), однако, интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4.0 в течение не более 5% общего времени мониторирования рН пищевода. А. Л. Гребнев и В. М. Нечаев (1996) считают, что в норме допускается не более 2-х эпизодов ГЭР в сутки, каждый из которых длится не более 5 минут.

При интрапищеводном рН-мониторировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 ч (А. А. Шептулин, 1997).

Для предупреждения более частого ГЭР и повреждения пищевода включаются следующие защитные механизмы:

• антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, вследствие чего в норме в условиях покоя пищевод закрыт, при этом создается давление от 10 до 20 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок, после чего просвет нижней части пищевода закрывается;

• эзофагеальное очищение (клиренс);

• резистентность слизистой оболочки пищевода;

• своевременное удаление желудочного содержимого;

• контроль кислотообразующей функции желудка.

Этиология и патогенез.

Основным среди вышеназванных защитных механизмов является нижний эзофагеальный сфинктер. Нарушение его функционирования приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной. болезни (ГЭРБ). Нарушение функции нижнего пище водного сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных условиях или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных релаксаций (расслаблений).

Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в банальных условиях:

• употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);

• прием мяты перечной; прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.);

• поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете);

• курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);

• употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);

• беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

---