Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия:

• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), в этом случае гастроэзофагеальный рефлюкс легко возникает во время глотания; нередко этому способствует невротическое состояние больного;

• системная склеродермия;

• диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для гастроэзофагеального рефлюкса — сглаживание пищеводно-желудочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). Грыжа пищеводного отверстия наблюдается приблизительно у ⅓ людей старше 50 лет;

• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого

желудка в пищевод; метеоризм;

• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у ½ больных);

• дуоденостаз любой этиологии;

• избьггочное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления).

Указанные этиологические факторы обусловливают заброс желудочного содержимого, содержащего агрессивные факторы (соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты — при дуоденогастральном рефлюксе) и могут вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода. Это повреждение развивается при достаточной длительности контакта агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов (пищеводного клиренса) и недостаточной резистентности слизистой оболочки пищевода.

Пищеводный клиренс включает в себя:

• нормальную эзофагеальную перистальтику;

• нормальную секреторную функцию слюнных желез. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны. В сутки здоровый человек проглатывает до 1.5 л слюны, которая содержит слизь и имеет нейтральную реакцию;

• прием пищи и жидкости (при этом также происходит процесс очищения пищевода);

• нормальную функцию желез подслизистой оболочки пищевода;

• силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальном положении). При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой обо- лочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени.

Ухудшают эзофагеальный клиренс:

• эзофагеальная дисмоторика (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания);

---

• дисфункция слюнных желез; количество и состав слюны у здоровых людей молодого возраста регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при.эзофагите. Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

• преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;

• эпителиальная защита (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода);

• постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормалный тканевый кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭР возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера и др.) с отчетливым преобладанием факторов агрессии (табл. 1).

Табл. 1. Взаимоотношение агрессивных и защитных факторов в развитии гастроэзофагеальной рефлексной болезни.

Защитные факторы в норме или ↓	Агрессивные факторы ↑↑
• антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера	• гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов
• ззофагеальное очищение (клиренс)	• повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление
• резистентность слизистой оболочки пищевода	• курение
• своевременное удаление желудочного содержимого	• алкоголь
	•препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики
	• мята
	• жирная, жареная, острая пища
	• переедание
	• язвенная болезнь
	• диафрагмальная грыжа

Классификация.

Наиболее распространенной является классификация Savary- Miller (табл. 4)

Табл. 2. Классификация ГЭРБ по Savary-Miller

Степень тяжести ГЭРБ	Состояние слизистой оболочки пищевода
I степень	Единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода
II степень	Эрозии сливные, занимают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода
III степень	Циркулярно расположенные сливные эрозии занимают практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода
IV степень	Септические язвы и стриктуры пищевода, развитие цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета)

---

Кроме того, выделяют стадии ГЭРБ. Стадия А характеризуется лишь умеренной гиперемией слизистой оболочки, стадия В — образованием видимых дефектов (эрозий) с наложением фибрина.

У большинства больных ГЭРБ имеет доброкачественный характер течения. Тяжелое течение и осложнения чаще наблюдаются при неадекватной терапии, в частности, запоздалом принятии решения об оперативном лечении.

Клиническая картина.

Клиническая картина ГЭРБ включает эзофагеальные и внеэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальиые симптомы.

Изжога.

Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Она воспринимается как ощущение выраженного жжения за грудиной, которое распространяется кверху от мечевидного отростка. Наиболее часто изжога сопровождается снижением рН в пищеводе до величины менее 4.0, но в некоторых случаях может быть и при забросе в пищевод анацидного желудочного сока.

Обычно изжогу вызывают прием определенных продуктов, переедание, наклоны туловища вперед, физическая нагрузка, горизонтальное положение (особенно при низком изголовье), алкоголь, курение.

Отрыжка

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. При выраженной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возможно пассивное поступление желудочного содержимого из желудка в пищевод и далее в полость рта.

Дисфагия

Дисфагия — ощущение затруднений при глотании пищи; обусловлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (железодефицитная анемия, склеродермия, синдром Шегрена и др.).

Ощущение повышенного количества слюны во рту.

Является нечастым симптомом ГЭРБ, обычно возникает одновременно с изжогой. Этот признак ГЭРБ обусловлен эзофагослюнным рефлексом.

Ощущение кома за грудиной.

У некоторых больных ощущение кома за грудиной становится очень тягостным проявлением ГЭРБ и требует дифференциальной диагностики с «истерическим комком» (glomus hystericus).

Одинофагия.

Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу; как правило, этот симптом наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

Боли в эпигастрии и пищеводе.

Эти проявления наблюдаются у больных ГЭРБ нередко, могут быть связаны или не связаны с приемом пищи и требуют дифференциальной диагностики с ИБС (особенно у лиц пожилого возраста).

Икота, рвота.

Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты.

---

Рвота может наблюдаться при ГЭРБ, чаще при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Экстраэзофагеалъпые симптомы

Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:

• прямым экстраэзофагеальным действием;

• эзофагобронхиальным рефлексом;

• эзофагокардиальным рефлексом.

Основными экстраэзофагеальными синдромами ГЭРБ являются следующие:

Легочный синдром

• бронхиальная астма; согласно литературным данным у 80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. Гастроэзофагеальный заброс вызывает развитие эзофагеобронхиального рефлюкса и, следовательно, бронхоспазм, а лечение бронхиальной астмы спазмолитиками, холинолитиками, теофиллином способствует развитию или прогрессированию ГЭРБ;

• хронический бронхит (у некоторых больных обструктивный);

• рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона);

• пневмофиброз; у 80% больных с идиопатическим пневмофиброзом наблюдается ГЭРБ;

• ателектаз легкого;

• абсцесс легкого;

• бронхоэктатическая болезнь.

В происхождении ателектаза, абсцесса легкого и бронхоэктазов играют роль аспирация желудочного содержимого, прогрессирующий обструктивный бронхит, бронхоспазм.

Оториноларингофарингеальный синдром:

• ларингит, хроническая охриплость голоса;

• фарингит;

• язвы, гранулемы голосовых связок;

• стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых связок);

• хронический ринит;

• ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак);

• отиты, оталгии.

Стоматологический синдром.

Характерным проявлением стоматологического синдрома при ГЭРБ является кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит.

Анемический синдром

У многих больных с ГЭРБ по мере прогрессирования заболевания развивается гипохромная железодефицитная анемия, обусловленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови.

Кардиальный синдром в ряде случаев ГЭРБ протекает малосимптомно или даже латентно. У некоторых больных на первый план выступают экстраэзофагеальные симптомы заболевания, в частности, кардиальный синдром. Он проявляется болями в области сердца, аритмиями (результат эзофагеокардиального рефлекса).

В табл. 2 представлена дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС.

Боль за грудиной (причем достаточно интенсивная) может иметь место и при фибринозном перикардите.

Для перикардита характерны следующие проявления:

• боль за грудиной усиливается при глубоком вдохе, не связана с едой и глотанием пищи;

• боль носит постоянный характер;

• в области абсолютной тупости сердца прослушивается шум трения перикарда, он может также восприниматься пальпаторно;

• отсутствуют диспептические проявления (изжога, отрыжка, рвота);

---

• на ЭКГ определяется конкордантный подъем SТ кверху от изолинии с одновременной вогнутостью книзу.

Боли за грудиной могут наблюдаться также при кардиоспазме, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода. Симптоматика этих заболеваний изложена в соответствующих главах.

Следует также учесть, что загрудинная боль наблюдается при аневризме аорты (аорталгия) атеросклеротического и неатеросклеротического генеза. Боли в этом случае носят постоянный характер, тупые, иррадиируют в обе руки. При исследовании больного определяется расширение сосудистой тупости во втором межреберье (за счет расширения аорты). При УЗИ хорошо видна аневризма аорты.

Табл. 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС

Признаки	ГЭРБ	ИБС
Возраст	Любой	Чаще пожилой
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин
Локализация боли	Чаще в эпигастрии и нижней трети грудины или в обл. мечевид. отростка, реже на протяжении всей грудины или в обл. перикардиальной или верхушки сердца	Обычно за грудиной (в верхней трети), реже в эпигастрии
Иррадиация боли	Редко в область верхушки сердца	В левую руку, левое плечо, левую лопатку
Связь боли с глотанием	Характерна	Не характерна
Связь появления боли с прием. пищи	Чаще во время еды, реже после еды	Чаще после еды, особенно обильной
Связь появления боли с физической нагрузкой	Мало характерно, у отдельных больных боль может быть после физической нагрузки	Чрезвычайно характерно появление загрудинной боли на высоте нагрузки
Диспептические проявл (изжога, отрыжка, рвота)	Характерны	Не характерны
ЭКГ	Нормальная	Ишемич. измен. (горизонт. смещ. SТ книзу от изолинии, симметричн. отрицат. зуб. Т)
ФГДС (выполняется после предварит. ЭКГ)	Эзофагит, эрозии слизистой пищевода, возможно развитие пептической язвы	Нормальная слизистая оболочка пищевода

Инструментальные данные.

Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться после ЭКГ- исследования (особенно у лиц пожилого возраста). Для ГЭРБ характерно развитие эзофагита, иногда обнаруживаются эрозии слизистой оболочки пищевода и даже пептическая язва пищевода, которая проявляется теми же клиническими симптомами, которые описаны выше (при изложении клиники ГЭРБ).

Рентгеноскопия пищевода и желудка Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контрастной массы и после эвакуации бария сульфата из пищевода в желудок занять горизонтальное положение. При наличии ГЭР барий возвращается в пищевод.

Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс- эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа его слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики.

---