Файл: жел.дис.мет.doc

Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт. ст. и ниже.

24-часовое интраэзофагеалъное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов

Эта методика считается наиболее чувствительным и специфичным тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ.

Как правило, суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой аспирации желудочного содержимого), а также при подготовке пациента к антирефлюксной операции.

В норме рН пищевода составляет 7.0-8.0 (по некоторым данным 5.5-7.0). При наличии ГЭРБ происходят забросы кислого желудочного содержимого в пищевод и снижение рН пищевода ниже 4.0. Методика позволяет не только констатировать гастроэзофагеальный рефлюкс, но также и оценить частоту, продолжительность и суточную динамику желудочно-пищеводных забросов.

Желудочное зондирование с применением метиленового синего.

Через тонкий желудочный зонд больному вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды); далее зонд промывают изотоническим раствором натрия хлорида, подтягивают несколько проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба указывает на ГЭРБ при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

Стандартный кислотный рефлюксный тест

Больному вводят в желудок 300 мл 0.1% М-соляной кислоты и регистрируют рН пищевода с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера после выполнения специальных приемов, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, проба Вальсальвы с натуживанием. Эти приемы выполняются в четырех положениях — лежа на спине, на правом и на левом боку, лежа с опущенной на 20º головой. Проба указывает на ГЭРБ, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера.

Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть

пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл 0.1% М-раствора соляной кислоты приблизительно в течение 1-1.5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Для достоверности тест необходимо повторить дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%.

Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо соляной кислоты больному вводят его собственный желудочный сок. Тест также более достоверен, так как воспроизводит ситуацию, имеющуюся у больного, и хорошо коррелирует с выраженностью рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат пробы, тем менее отчетливы явления эзофагита.

---

Программа обследования.

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

3. БАК: содержание в крови белка и белковых фракций, аминотрансфераз, натрия, калия, кальция, хлоридов глюкозы, железа (при развитии анемии).

4. ФЭГДС.

5. Рентгеноскопия пищевода и желудка.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. ЭКГ.

8. Многочасовое pH-мониторирование (при недостаточной информативности ФЭГДС и рентгеноскопии желудка).

Лечение гастроэзофагеальной рефлексной болезни.

1. Изменение образа жизни.

2. Изменение режима и характера питания.

3. Лечение антацидными препаратами.

4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином.

6. Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

7. Лечение ингибиторами протонной помпы.

8. Лечение прокинетическими препаратами.

9. Противорецидивное лечение.

10. Антирефлюксное хирургическое лечение.

1. Изменение образа жизни

• исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см); это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет силы тяжести;

• отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем;

• снижение массы тела; исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;

• исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физ. упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе йогов).

2. Изменение режима и характера питания

• необходимо исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды;

• следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

• не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные минеральные воды (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразовательную функцию желудка);

• ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

• рекомендовать 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего эзофагеального сфинктер);

• принимать пищу не менее, чем за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-минутные прогулки.

3. Лечение антацидными препаратами

Ангацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

---

В последние годы для лечения ГЭРБ применяются новые антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту — толаал или топалкан. Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желудочного содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желудочного содержимого гель оказывает лечебный эффект.

Топалкан применяется по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

Ц. Г. Масевич рекомендует принимать порошок, состоящий их кальция карбоната, жженой магнезии, натрия бикарбоната в равных частях (по 0.5 г) с добавлением 1.5-2 г сухого молока, порошок разбавляется в ⅓ стакан воды (пить небольшими глотками).

4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода

Для повышения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льняного семени по ⅓ стакана (глотками) мизопростола (сайтотека). Применяется также сукральфат (вентер) по 0.5 г через 1- 1.5 ч после еды 4 раза в день, при отсутствии эффекта — 8 раз в день (через каждые 3 ч независимо от еды) (Ц. Г. Масевич, 1995). Препарат вступает в связь с протеинами в местах повреждения слизистой оболочки пищевода, образуя защитную пленку.

5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином

Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводится если доказано, что в происхождении ГЭРБ играет роль заброс желчи. Урсодезоксихолевая кислота назначается по 250 мг на ночь.

Холестирамин — аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике в виде прочного комплекса, вследствие чего они выводятся с калом. Применяется по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день за 40 минут до еды.

6. Лечение блокаторами H2 гистаминовых рецепторов

Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов проводится при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий. Предпочтение отдается блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов ІІІ, IV, V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Двукратное дозирование Н2-блокаторов в течение дня более эффективно, чем однократная доза перед сном.

Ранитидин применяется по 150 мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном; (рамотидин — по 20 мг после завтрака и по 20 мг вече- ром перед сном; низатидин — по 0.15 г после завтрака и по 0.15 г перед сном; роксатидин — по 75 мг 2 раза в день.

Стандартные дозы блокаторов Н2-рецепторов гистамина эффективны у 48-50% больных, обычно при этом эзофагит отсутствует или незначительно выражен. При отсутствии эффекта от стандартных доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (постоянная изжога, выраженный эзофагит) следует предположить выраженную кислотную продукцию и увеличить дозы: ранитидин — по 0.3 г 2 раза в день или по 0.15 г 4 раза в день; фамотидин — по 30-40 мг 2 раза в день. Низатидин и роксатидин назначаются в прежних дозах. Циметидин является малоэффективным препаратом при ГЭРБ.

---

7. Лечение ингибиторами протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы широко применяются в последние годы и считаются весьма эффективными в лечении ГЭРБ.

Омепразол (лосек, мопрап, золтум) назначается по 20 мг утром натощак или 2 раза в день. Особенно показан больным с ГЭРБ II-IV стадии. Эффективность препарата более высокая по сравнению с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов. Это обусловлено более выраженным подавлением кислотной продукции.

Имеются данные о длительной успешной терапии омепразолом без осложнений.

Ленсопрозол — применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза в день.

8. Лечение прокинетическими препаратами

Прокинетические средства усиливают моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшают количество гастроэзофагеалъных рефлюксов, время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают тонус и сокращение нижнего эзофагеального сфинктера, улучшают эзофагеалъное очищение, устраняют замедление желудочной эвакуации.

Бетанехал — холиномиметик, повышает базальное давление нижнего ззофагеального сфинктера, усиливает сокращение пищевода, секрецию слюны. Назначается по 25 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и перед сном (если есть изжога ночью).

Препарат обладает побочными эффектами: спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе, бронхоспазм, повышение секреции соляной кислоты. Лечение бетанехолом применяется редко.

Эритромицин, цефазолин — антибактериалъные препараты, обладающие прокинетическим эффектом, механизм действия сходен с мотилином. Однако эти препараты не получили широкого распространения.

Неселектпвпые блокаторы дофаминовых рецепторов

Метоклолрамид (церукал) — неселективный блокатор дофаминовых рецепторов, назначается в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день и перед сном при ночной изжоге. Побочные явления препарата выражаются в заторможенности, сонливости, иногда возбуждении, галакторее, экстрапирамидных реакциях. После отмены метокпопрамида все побочные явления проходят.

Селектпвпые блокаторы дофамиповых рецепторов 1 поколение — домперидон (мотилиум)

11 поколение — цизалрид (пропульсид, координакс), является антагонистом 5-HT4-серотониновых рецепторов, обладает холиномиметической активностью (усиливает высвобождение из нервных окончаний солнечного сплетения ацетилхолина, что стимулирует мускулатуру верхнего отдела пищеварительного тракта).

Эти препараты назначают по 10 мг 4 раза в день, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить вдвое. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов почти не вызывают побочных эффектов, присущих метоклопрамиду. Наиболее эффективным является цизаприд, особенно в комбинации с антацидами при ГЭРБ.

Длителъное применение селективных блокаторов дофаминовых рецепторов улучшает течение сахарного диабета.

---

В последние годы изучается прокинетическая активность сандостатина, леупролида, ботокса.

9. Противорецидивное лечение

Существуют следующие варианты противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

• прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в полной суточной дозе (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низитидин по 150 мг 2 раза в день);

• лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак);

• прием цизаприда или мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в периоде обострения;

• длительное лечение невсасывающимися антацидами (сукралфат, маалокс и др).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимой терапии). 10. Антирефлюксное хирургическое лечение

Показания к антирефлюксному хирургическому лечению:

• стриктура пищевода;

• геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода, рефрактерные к адекватной антирефлюксной терапии (ГЭРБ Ш-IV стадий);

• ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой или повторными пневмониями, рефрактерными к адекватному антирефлюксному лечению (при наличии признаков аспирации на фоне резко сниженного тонуса нижнего эзофагеалъного сфинктера);

• необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ;

• пищевод Баррета — наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксималънее 2.5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения).

Хорошие резулътаты хирургического лечения сохраняются через 10 лет у 80-90% пациентов. Возможны следующие послеоперационные осложнения:

• синдром вздутия живота (возникает вследствие устранения отрыжки созданным хирургическим путем более мощным нижним эзофагеальным сфинктером);

• послеоперационная дисфагия (связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно);

• повреждение блуждающего нерва;

• демпинг-синдром;

• диарея;

• язва желудка (образуется вследствие механического раздражения, сниженного кровотока, желудочного стаза в антралъном отделе из-за денервационного синдрома желудка);

• скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию, образование язв.

В последние годы стала применяться лапароскопическая антирефлюксная хирургия.

Хронические гастриты.

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевания желудка, сопровождающейся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. ХГ занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения (около 35%), а среди заболеваний желудка встречается в 80-85% случаев, часто являясь предшественником таких заболеваний, как язвенная болезнь и рак желудка.

---