ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.07.2020
Просмотров: 4568
Скачиваний: 58
СЗ_Педиатрия (ч. 1)-2017
1
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 1)
для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку
по образовательной программе высшего медицинского образования в
соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по
специальности «Педиатрия»
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K001435]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На амбулаторном приѐме девочка В. 6 месяцев. Жалобы родителей на приступ
судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом.
Из анамнеза известно, что семья месяц назад переехала из Мурманской области.
Беременность протекала гладко, на учѐт в женской консультации мама встала при сроке
беременности 30 недель. Роды в 34 недели. Витамин Д ребѐнку стали давать 2 недели
назад (по 5 капель), по рекомендации врача мама с ребѐнком гуляют на свежем воздухе
около 2 часов. На искусственном вскармливании с рождения, получает
адаптированную молочную смесь, из продуктов прикорма – безмолочные манная и
рисовая каши. Накануне вечером после купания девочка была беспокойна, внезапно
ребѐнок посинел, произошла остановка дыхания, потеря сознания, появились судороги,
продолжавшиеся около 3 минут.
При осмотре врачом-педиатром участковым девочка в сознании, активно
сопротивляется, кричит. Температура тела 36,6°С, кожа и видимые слизистые бледные,
чистые. Выраженная влажность головки. Большой родничок 2,5×3,5 см, не выбухает,
края податливые, выраженные лобные бугры. Увеличение передне-заднего размера
грудной клетки, выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. Кисти рук и
стопы холодные, влажные. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. ЧД – 36 в
минуту. Над легкими аускультативно дыхание пуэрильное. Тоны сердца громкие,
ритмичные. ЧСС – 110 в минуту. Живот мягкий, увеличен в размере, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень на 2,0 см ниже реберного края. Селезѐнка не
пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется.
Стул и мочеиспускание не нарушены.
При осмотре внезапно наступила остановка дыхания, появился диффузный
цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с
распространением их сверху вниз: лицевой мускулатуры, затем рук и ног. Тонические
судороги сменились клоническими, дыхание стало храпящим. Через 2 минуты судороги
спонтанно прекратились, ребѐнок пришел в сознание и уснул.
В общем анализе крови: Нв - 119 г/л, эритроциты – 3,9×10
12
/л, Ц. п. - 0,91,
лейкоциты - 7,1×10
9
/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 22%, эозинофилы -
4%, лимфоциты - 63%, моноциты - 8%, СОЭ - 15 мм/час.
В общем анализе мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет,
глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет,
цилиндры - нет, слизь - немного.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 64 г/л, мочевина - 4,2 ммоль/л,
холестерин - 3,5 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций
ионизированный - 0,6 ммоль/л, кальций общий - 1,7 ммоль/л, фосфор - 0,6 ммоль/л,
ЩФ – 620 Ед/л, АлТ - 25 Ед/л, АсТ - 29 Ед/л, серомукоид - 0,180.
СЗ_Педиатрия (ч. 1)-2017
2
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие неотложные мероприятия необходимо провести этому ребѐнку при
судорогах?
4. Ваши рекомендации по вскармливанию этого ребѐнка.
5. План диспансерного наблюдения на участке.
СЗ_Педиатрия (ч. 1)-2017
3
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 [K001436]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На амбулаторном приеме девочка 7 месяцев. Жалобы мамы на снижение
аппетита, вялость, частый жидкий стул.
Из анамнеза: ребѐнок от I беременности на фоне анемии, физиологических
срочных родов, родилась с массой тела 3200 г, ростом - 51 см. На искусственном
вскармливании с 2 мес. Первый прикорм введен в 4 месяца – овсяная каша. В
настоящее время: прием пищи 5 раз в сутки, ежедневно получает молочную
адаптированную смесь, овощное пюре, каши, творог. Приблизительно месяц назад
появился жидкий стул до 5-6 раз в сутки, обильный со слизью, без повышения
температуры. По назначению врача в течение 2 недель получала со сменой
антибактериальные препараты (энтерофурил, ампициллин), смекту, бифидумбактерин
без эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести. Девочка вялая, капризная. Масса тела –
7300 г, рост – 69 см. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, трещины в углах рта.
Конечности худые. Подкожно-жировая клетчатка на животе – 1,0 см, тургор умеренно
снижен. В лѐгких – дыхание пуэрильное. ЧД - 32 ударов в минуту. Тоны сердца
звучные, ритм правильный, короткий, «дующего» тембра, систолический шум на
верхушке, ослабевающий в вертикальном положении. Язык «географический», у корня
обложен налѐтом. Живот увеличен в объѐме, мягкий, при пальпации отмечается
урчание. Печень на 2 см ниже края ребра, селезѐнка не пальпируется. Стул до 6 раз в
сутки, светло-жѐлтого цвета, обильный, жидкий, пенистый со слизью. Мочеиспускание
не нарушено.
В общем анализе крови: Нв - 92 г/л, эритроциты – 3,7×10
12
/л, Ц. п. - 0,75,
лейкоциты – 6,4×10
9
/л, палочкоядерные- 4%, сегментоядерные - 30%, эозинофилы - 2%,
лимфоциты - 58%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час.
В общем анализе мочи: цвет - светло-жѐлтый, удельный вес - 1012, белок - нет,
глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет,
слизь - немного.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л,
АлТ - 21 Ед/л, АсТ - 19 Ед/л, сывороточное железо – 6,3 ммоль/л, ферритин – 15 мкг/л.
Серологическое исследование на тканевую трансглутаминазу: Анти IgA – 38
AU/мл; Анти IgG – 10 AU/мл.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение необходимо назначить?
5. Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке
СЗ_Педиатрия (ч. 1)-2017
4
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K001437]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На дому осмотрен мальчик М. 11 лет с жалобами на боли в левом коленном и
левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних
конечностях.
Из анамнеза известно, что 1,5 месяца назад мальчик перенес лакунарную ангину,
по поводу чего получал в/м пенициллин. Через 2 недели после выздоровления ребѐнок
впервые заметил на коже нижних конечностей мелкоточечную сыпь, мама давала
антигистаминные препараты – без эффекта, через неделю появились боли и
припухлость в левом коленном и левом голеностопном суставах. У мальчика аллергия
на мѐд, цитрусовые, клубнику. Папа ребѐнка страдает бронхиальной астмой.
При осмотре состояние ребѐнка средней тяжести. Сознание ясное, контактный.
Двигательная активность ограничена в связи с болями в суставах. На коже нижних
конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, симметричная, местами сливная
красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью
кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отѐчны, болезненны при
пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь.
Дыхание аускультативно везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД –
110/70 мм рт. ст. Зев розовой окраски, миндалины гипертрофированы, розовые, чистые.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезѐнка не пальпируются.
Стул, со слов, регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочится
хорошо, моча светлая.
Общий анализ крови: Нв -128 г/л, эритроциты - 3,9×10
12
/л, Ц. п. - 0,98,
тромбоциты - 495×10
9
/л, лейкоциты - 12,5×10
9
/л, палочкоядерные - 8%,
сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 2%, лимфоциты -22%, моноциты - 6%, СОЭ - 25
мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины – 48%, мочевина
- 3,8 ммоль/л, креатинин - 69 мкмоль/л, билирубин общий – 18,6 мкмоль/л, АсТ-29
Ед/л, АлТ-32 Ед/л, фибриноген – 5 г/л.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жѐлтый, относительная плотность - 1012,
белок отсутствует, эпителий - 0-1 в п/з, лейкоциты -2-1 в п/з, эритроциты -5-8 в п/з,
цилиндры отсутствуют.
Проба Нечипоренко: лейкоциты – 1000 в 1 мл; эритроциты – 2500 в 1 мл,
цилиндры – нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение необходимо ребенку, включая режим и диету?
5. Укажите продолжительность и кратность диспансерного наблюдения больного
на участке.
СЗ_Педиатрия (ч. 1)-2017
5
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K001444]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Основная часть
На приеме девочка 12 лет с жалобами на боли в животе, в области эпигастрия,
вокруг пупка, возникающие натощак, через 2 часа после приѐма пищи, ночные, изжогу,
отрыжку воздухом.
Из анамнеза. Ребѐнок от второй беременности, протекавшей гладко, без
осложнений, вторых срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 3200 г,
рост 55 см. Развивалась физиологично, гармонично. Привита в соответствии с
календарѐм профилактических прививок. Учится в школе с интенсивным изучением
иностранных языков, посещает кружок танцев, шахматы. У бабушки по материнской
линии - гипертоническая болезнь, у дедушки по отцовской линии - хронический
холецистит, у отца - язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.
Первые симптомы заболевания появились 5 месяцев назад, постепенно
участились, приняли интенсивный характер. Амбулаторно получала лечение алмагель,
мезим форте с непродолжительным положительным эффектом.
При осмотре: рост 140 см, масса 40 кг. Кожные покровы чистые, выражена
потливость ладоней и стоп, красный живой, стойкий, разлитой дермаграфизм.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Дыхание
над лѐгкими везикулярное. Хрипов нет. ЧДД - 20 в 1 минуту. Тоны сердца средней
звучности, ясные, дыхательная аритмия. ЧСС - 62-80 в 1 минуту. АД - 95/60 мм рт. ст.
Язык обложен неплотным налѐтом белого цвета. Живот не вздут, мягкий, болезненный
в области эпигастрия, проекции пилородуоденальной зоны. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 1 см, край закруглен. Симптомы холепатии (Мерфи, Ортнера,
Кера) положительные. Стул 1 раз в день, оформленный. По другим органам – без
патологии.
Общий анализ крови - эритроциты - 4,61×10
12
/л, Нв - 125 г/л, Нt - 37,6,
лейкоциты - 7,3×10
9
/л, эозинофилы - 3%, п/я - 2%, с/я - 48%, лимфоциты - 40%,
моноциты - 7%, СОЭ - 7мм/ч.
Биохимический анализ крови – АлТ - 19 Ед/л, АсТ - 19 Ед/л, об. белок - 70 г/л, α-
амилаза - 29 е/л, об. билирубин - 14,2 мкмоль/л, пр. билирубин - 1,4 мкмоль/л, ЩФ -
460 ед. (норма 380 ед.).
Общий анализ мочи - кол-во - 40,0 мл, цвет - св. желтый, прозрачность полная,
уд. вес - 1007, белок - нет, эп. клетки 1-0-1 в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. - 0, соли -
оксалаты, слизь - отр., бактерии - отр.
ФЭГДС: слизистая пищевода розовая. Слизистая желудка во всех отделах и
слизистая луковицы гиперемирована, гипертрофирована, в просвете желудка
умеренное количество мутной желчи. Слизистая двенадцатиперстной кишки
гиперемирована, гипертрофирована, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной
кишки язвенный дефект 0,6×0,5см, покрытый грязно-серым фибриновым налѐтом,
окруженный венчиком гиперемии, Нр (+++).
УЗИ: печень - контур ровный, чѐткий, нормальных размеров, эхоструктура
паренхимы однородная, сосуды не расширены. Желчный пузырь - 60×20мм (норма
53×22мм), деформирован перегибом в средней трети тела, стенки не уплотнены,
содержимое неоднородное. Поджелудочная железа - контур ровный, четкий, размеры –
головка – 18 мм (норма), тело - 15 мм (норма), хвост - 19 мм (норма), эхоструктура
паренхимы однородная, селезѐнка - контур ровный, чѐткий, нормальных размеров,
эхоструктура паренхимы однородная.