Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 2 5 |
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление типичных ЭКГ-признаков:
• аритмия;
• пароксизмальная желудочковая тахикардия;
• частота желудочковых сокращений от 100 до 240 уд./мин., ритм правильный, желудочковые комплексы уширены;
• предсердная активность может определяться в виде зубцов Р, диссоциированных от желудочковых комплексов.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
• ощущение учащенного сердцебиения;
• слабость, головокружение;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• беспокойство, чувство страха, полуобморочное состояние;
• синкопальное состояние.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
нет.
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ во время появления симптомов (желательно);
• ЭКГ вне приступа нарушения ритма.
Консультации специалистов
Кардиолог – во всех случаях.
Вызов бригады СМП при рецидивирующих синкопальных и пресинкопальных состояниях, наличии ЖТ во время приема.
Действия терапевта (ВОП)
при подборе терапии
Дообследование и лечение проводит кардиолог.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение у кардиолога – пожизненно.
Лечение
Назначение лечения при желудочковой тахикардии производится после оценки наличия структурной патологии сердца после консультации кардиолога (ЭхоКГ, МРТ сердца).
Возможности лечения включают антиаритмическую терапию, катетерную аблацию эктопического очага и профилактику внезапной сердечной смерти с помощью имплантации кардиовертера- дефибриллятора.

| 2 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия
(I47.1)
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление типичных ЭКГ-признаков:
• аритмия;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (предсердная тахикардия, АВ узловая риентри тахикардия, АВ риентри тахикардия);
• частота желудочковых сокращений от 100 до 240 уд./мин.;
• ритм правильный, форма желудочковых комплексов не изменена по сравнению с синусовым ритмом;
• предсердная активность может определяться в виде зубцов Р, деформирующих сегмент ST или зубец Т, или отдельно стоящих, или не определяться (при одновременной активации предсердий и желудочков).
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
• ощущение учащенного сердцебиения;
• слабость, головокружение;
• одышка, чувство нехватки воздуха.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• электролиты (калий, натрий);
• ТТГ.
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ во время появления симптомов (желательно);
• ЭКГ вне приступа нарушения ритма;
• ЭхоКГ.
Консультации специалистов
Кардиолог – во всех случаях.
Действия терапевта (ВОП)
при подборе терапии
Назначение и подбор терапии производится кардиологом.
Диспансерное наблюдение
Кратность осмотра:
• до выполнения катетерной аблации – 2 раза в год;
• после эффективной катетерной аблации – 1 раз в год в течение трех лет, затем – прекращение диспансерного наблюдения.

| 2 7 |
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
• ЭКГ – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Кардиолог – при наджелудочковой тахикардии – при возобновлении симптоматики.
Лечение
Для предупреждения приступов НЖТ до консультации кардиолога возможно назначение антиаритмической терапии бета-адреноблокатором или блокатором кальциевых каналов.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии необходима консультация аритмолога для решения вопроса о проведении инвазивного электрофизиологического исследования и катетерной аблации. Решение о направлении на консультацию аритмолога принимает кардиолог после анализа ЭКГ во время приступа тахикардии.
Медикаментозная терапия
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
β-адреноблокаторы
Контроль ЧСС, профилактика развития аритмии
• Бисопролол 1,25–10 мг/сут.
• Карведилол 6,25–100 мг/сут.
• Метопролол сукцинат/тартрат
(CR) 12,5–200 мг/сут.
• Небиволол 5–10 мг/сут.
Абсолютные противопоказания: брадикардия (ЧСС менее 50 уд. в минуту),
СССУ, гипотония (с АД менее 100 мм рт. ст.),
AV-блокада II и III степени, бронхиальная астма
Блокаторы Са-каналов
Контроль ЧСС, профилактика развития аритмии
• Верапамил 40–160 мг/сут.
Абсолютные противопоказания: брадикардия (ЧСС менее 50 уд. в минуту),
СССУ, гипотония (с АД менее 100 мм рт. ст.),
AV-блокада II и III степени, ФВ менее 35%

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролируемые пока-
затели состояния здоро-
вья в рамках прове-
дения диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%
2 раза в год
ХС-ЛПНП
(согласно клиническим рекомендациям), степень стеноза (в %)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача – сердечно- сосудистого хирурга, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
(при стенозе внутренней сонной артерии 70% и более)
6. ЗАКУПОРКА И СТЕНОЗ
СОННОЙ АРТЕРИИ
(I65.2)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП, сердечно-сосудистый хирург, невролог
Установление диагноза:
сердечно-сосудистый хирург
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
сердечно-сосудистый хирург
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП, сердечно-сосудистый хирург, невролог

| 2 9 |
Закупорка и стеноз сонной артерии
Диагностика заболевания
Несмотря на зачастую асимптомное течение, стеноз внутренней сонной артерии может сопровождаться следующими симптомами:
• головная боль;
• шум в ушах;
• головокружение;
• слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны, нарушение зрения, расстройство речи.
Рекомендуется обращать внимание на факторы риска и выявлять наличие
наследственных заболеваний:
• сведения о ранее перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атаки (ТИА);
• поражение других сосудистых бассейнов (ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
• наследственная гиперлипидемия;
• сопутствующий сахарный диабет;
• вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
• артериальная гипертония;
• тромбофилия;
• избыточный вес.
Действия терапевта (ВОП), сердечно-сосудистого
хирурга, невролога при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, коэффициент атерогенности);
• коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, время свертывания).
Обязательные инструментальные исследования:
• ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
• магнитно-резонансная ангиография (МРА);
• компьютерная томография артерий (КТА);
• определение степени стеноза по методике NASCET (определяется методом измерения внутрисосудистого диаметра на участке наиболее выраженного стеноза и последующим сравнением его с диаметром сосуда дистальнее места стеноза. Процентное значение рассчитывается по формуле: процент стеноза = [1 − (остаточный диаметр в зоне максимального сужения/диаметр ВСА дистальнее стеноза)] × 100).
Консультации специалистов
Сердечно-сосудистый хирург, невролог.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра –
по необходимости.

| 3 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
• УДС БЦС;
• измерение АД при каждом визите;
• ЛПИ;
• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ (контроль через 1 месяц после назначения статинов);
• показатели свертываемости крови.
Консультации специалистов
Сердечно-сосудистый хирург, невролог.
Показания для госпитализации:
«симптомные» пациенты со стенозами более 60%.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Обязательные инструментальные исследования:
• ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов для оценки прогрессирования или регресса заболевания у пациентов с атеросклерозом, у которых ранее был выявлен стеноз более 50% – не реже 1 раза в год.
• всем пациентам, подвергшимся хирургическому лечению по поводу стенозов сонных артерий, рекомендовано нахождение под динамическим наблюдением и прохождение амбулаторного обследования (ЦДС БЦА) с последующей консультацией сосудистого хирурга – не реже 1 раза в год.
Послеоперационное наблюдение:
• консультация невролога – не реже 1 раза в год;
• ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий – не реже 1 раза в год;
• при необходимости – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография, ангиография.
Лечение
Изменение образа жизни:
• отказ от курения;
• снижение веса (до достижения нормальных значений ИМТ);
• отказ от алкоголя;
• лечебная физкультура;
• соблюдение режима сна и отдыха;
• ограничение животных жиров.
Медикаментозное лечение
• Прием статинов рекомендован всем пациентам, снижение уровня ХС ЛПНП до < 1,8 ммоль/л
(70 мг/дл) или уменьшение его на ≥ 50%,
• Пациентам с сопутствующим диабетом предписан строгий контроль уровня сахара в крови.
• Антитромбоцитарная терапия рекомендована пациентам с симптомной формой ЗПА
• Контроль АД, иАПФ и БРА должны использоваться в качестве препаратов первого ряда
• При бессимптомном стенозе сонной артерии аспиринв дозе от 75 до 325 мг ежедневно либо клопидогрела гидросульфит (клопидогрель) 75 мг ежедневно (при противопоказаниях/
непереносимости аспирина)

| 3 1 |
Закупорка и стеноз сонной артерии

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при
наличии которых
устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья
в рамках проведения
диспансерного наблю-
дения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Предиабет
Не реже
1 раза в год
Глюкоза плазмы натощак и через
2 часа после нагрузки
(согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога – по показаниям
7. Предиабет
(R73.0; R73.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП

| 3 3 |
Предиабет
Предиабет – нарушения углеводного обмена, приводящие к высокому риску развития сахарного диабета (СД) при значениях глюкозы плазмы, недостаточных для постановки диагноза СД.
Нарушение гликемии натощак (НГН) – нарушение углеводного обмена, характеризующееся повышением глюкозы плазмы натощак (ГПН) от 6,1 до 6,9 ммоль/л.
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – значения глюкозы плазмы после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) варьируют от 7,8 до 11,0 ммоль/л.
Диагностика заболевания
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение
Жалоб, как правило, не наблюдается. В редких случаях – неспецифические жалобы на снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, худшее заживление раневых дефектов.
В большинстве случаев на первый план выходят избыточная масса тела или ожирение, артериальная гипертензия (АГ) и патология сердечно-сосудистой системы. Могут проявляться симптомы неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), подагрического артрита, гиперурикемия. Часто в анамнезе у женщин прослеживается наличие гестационного СД (ГСД) или крупный плод.
Для диагностики необходим скрининг среди лиц, имеющих факторы риска развития СД 2-го типа.
Факторы риска развития СД 2-го типа
• возраст > 45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ> 25 кг/м
2
*);
• семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2-го типа);
• привычно низкая физическая активность;
• нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
• гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;
• артериальная гипертензия (> 140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
• холестерин ЛПВП < 0, 9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2, 82 ммоль/л;
• синдром поликистозных яичников;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
*Применимо к лицам европеоидной расы.
Скрининг
Возраст начала скрининга
Группы, в которых проводится скрининг
Частота обследования
Любой взрослый
С ИМТ> 25 кг/м
2
+ 1 из факторов риска
При нормальном результате –
1 раз в 3 года
Лица с предиабетом –
1 раз в год
Любой взрослый
Высокий риск при проведении анкетирования
(результат опросника FINDRISС* ≥ 12)
> 45 лет
С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска
*Шкала оценки риска развития диабета.