Файл: Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов.pdf

| 1 6 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующую патологию. Так, например, бета-блокаторы целесообразно назначать при наличии стенокардии напряжения и нельзя назначать при бронхиальной астме. Пациентам высокого и очень высокого риска назначается комбинированная терапия.
Рекомендуемые комбинации
Запрещенные комбинации
• БРААС (иАПФ или АРАII)+ диуретик иАПФ+АРАII
• БРААС (иАПФ или АРАII) + антагонист Са
• ИАПФ или АРАII + антагонист Са + диуретик
Шкала SCORE
Все те же 5 основных классов препаратов должны формировать основу антигипертензивной терапии
Рассмотреть монотерапию при низком СС-риске и 1 ст. гипертонии
или для очень пожилых пациентов (
≥ 80 лет) и «хрупких пациентов».
B.Williams, Mancia et al., J Hypertens, 2018
Инициация терапии
Двойная комбинация
иАПФ/АРА + АК/диуретик
Шаг 2
Тройная комбинация
иАПФ/АРА + АК + диуретик
Шаг 3
Тройная комбинация + спиронолактон или др. препарат
Резистентная гипертония
Добавление спиронолактона (25–50 мг).
Или другой диуретик, альфа-блокатор или бета-блокатор
Бета-блокатор
Рассмотреть прием ББ
на любой стадии терапии при наличии спецпоказаний:
• стабильная стенокардия,
• СН,
• состояние после ИМ,
• КОНТРОЛЬ ЧСС
Стратегия медикаментозного лечения АГ

3. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(I50.0; I50.1; I50.9)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
терапевт/ВОП
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
Заболевание или состояние (группа
заболеваний или состояний), при наличии
которых устанавливается диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролиру-
емые показа-
тели состояния
здоровья в
рамках прове-
дения диспан-
серного наблю-
дения
Длительность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Хроническая сердечная недостаточность
I–III ФК по NYHA, но не выше стадии 2а
Не реже
2 раз в год
АД (согласно клиническим рекомендациям).
ЧСС (согласно клиническим рекомендациям).
Масса тела
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям

| 1 8 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для постановки диагноза «хроническая сердечная недостаточность (ХСН) обязательно выявление компонентов:
• симптомы и/или клинические признаки, типичные для ХСН (один из нижеперечисленных).
Характерные клинические признаки и симптомы хронической сердечной недостаточности
Симптомы
Клинические признаки
Типичные
Наиболее специфичные
Одышка
Повышение центрального венозного давления в яремных венах
Ортопноэ
Гепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышка
Третий тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к нагрузкам
Смещение верхушечного толчка влево
Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки
Менее специфичные
Увеличение в объеме лодыжек
Периферические отеки
Менее типичные
Влажные хрипы в легких
Ночной кашель
Шумы в сердце
Прибавка в весе >2 кг/неделю
Тахикардия
Потеря веса
Нерегулярный пульс
Депрессия
Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту)
Сердцебиение
Гепатомегалия
Асцит
Кахексия
• Диагностические критерии в зависимости от ФВ:
Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости
от фракции выброса левого жедудочка
Тип ХСН
ХСНнФВ
ХСНпФВ
ХСНсФВ
Критерий 1
Симптомы + признаки*
Симптомы + признаки*
Симптомы + признаки*
Критерий 2
ФВ ЛЖ < 40%
ФВ ЛЖ = 40–49%
ФВ ЛЖ ≥ 50%
Критерий 3 1. Повышение уровня натрийуретических пептидовª
Наличие по крайней мере одного из дополнительных критериев:
A) структурные изменения сердца (ГЛЖ и/
или УЛП)
B) диастолическаядисфункция
1. Повышение уровня натрийуретиче- ских пептидовª
2. Наличие по крайней мере одного из дополнительных критериев:
A) структурные изменения сердца
(ГЛЖ и/или УЛП)
B) диастолическая дисфункция
Примечание. Повышение уровня натрийуретических пептидов (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP > 125 пг/мл), структурные изменения сердца: гипертрофия ЛЖ (ИММ ЛЖ > 115 г/м
2
(мужчины) и 95 г/м
2
(женщины) или расширение левого предсердия
(индексированный объем ЛП > 34 мл/м
2
).
Действия терапевта (ВОП) на первичном
приеме (при подозрении на заболевание)
Обязательные лабораторные исследования:
• клинический анализ крови (гемоглобин и эритроциты)
• биохимический анализ крови (натрий, калий, мочевина, креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, HbA1c, гормоны щитовидной железы);
• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ТТГ.

| 1 9 |
Хроническая сердечная недостаточность
Обязательные инструментальные исследования:
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентгенография органов грудной клетки.
Консультация специалистов
Кардиолог.
Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации
заболевания (до стабилизации состояния)
Показания для госпитализации:
• гемодинамическая нестабильность;
• выраженная (прогрессирующая) одышка;
• рецидивирующая жизнеугрожающая аритмия;
• другие жизнеугрожающие состояния (отек легких, анасарка, асцит, двусторонняя зайстойная пневмония);
• в спорных случаях – срочная консультация кардиолога.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
2 раза в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования –
1 раз в год:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ крови (натрий, калий, креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин,
АЛТ, АСТ, глюкоза);
• общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ТТГ, сывороточное железо/ферритин
(при необходимости);
• ЭКГ, ЭхоКГ.
Консультации специалистов
Кардиолог – сохраняющаяся симптоматика, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию;
ФВ ЛЖ меньше 35%;
QRS больше 130 мс;
возможность хирургического лечения основного заболевания.
Лечение
Все больные ХСН с QRS больше 130 мс и ФВ ЛЖ ≤ 35% направляются к кардиологу для решения вопроса о ресинхронизирующей терапии (СРТ).
Пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 35%, несмотря на ОМТ, направляются к кардиологу для решения вопроса возможности реваскуляризации и/или постановки имплантируемого кардиовертер- дефибриллятора (ИКД).

| 2 0 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Медикаментозная терапия
Показания к назначению
Препараты по МНН
(примерный перечень)
Комментарии
Ингибиторы АПФ
Всем пациентам с ХСН с целью снижения риска госпитализации по поводу
СН и смерти
• Каптоприл 6,25–50 мг/
3 раза в сут.
• Эналаприл 5–40 мг/сут.
• Лизиноприл 2,5–35 мг/сут.
• Рамиприл 2,5–10 мг/сут.
• Трандолаприл 0,5–4 мг/сут.
• Периндоприл 4–10 мг/сут.
Титрация под контролем АД до максимально целевой дозы каждого препарата.
Противопоказаны при билатеральном стенозе почечных артерий, беременности, ангионевротическом отеке
АРА
При непереносимости
ИАПФ (из-за кашля)
• Кандесартан 4–32 мг/сут.
• Валсартан 80–320 мг/сут.
• Лосартан 50–150 мг/сут.
β-адреноблокаторы
Всем пациентам с ХСН с целью снижения риска госпитализации по поводу
СН и смерти
• Бисопролол 1,25–10 мг/сут.
• Карведилол 6,25–50 мг/сут.
• Метопролол сукцинат 12,5–200 мг/сут.
• Небиволол 1,25–10 мг/сут.
Титрация под контролем ЧСС до максимально целевой дозы каждого препарата.
Противопоказаны при АВ-блокаде
2–3-й степени, бронхиальной астме, критической ишемии конечностей
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
Всем пациентам с симптоматикой, несмотря на лечение БАБ и БРААС, для снижения риска госпитализаций и смерти
• Спиронолактон 25–50 мг/сут.
• Эплеренон 25–50 мг/сут.
Несмотря на лечение ИАПФ и
β-блокаторами, с ФВ ЛЖ ≤ 35% с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти.
Контроль калия и креатинина!
Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ)
Пациентам с симптоматикой ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 35% с целью снижения риска госпитализации по поводу
СН и смерти
АРНИ (валсартан/сакубитрил)
100–200 мг 2 раза в день
Несмотря на лечение ИАПФ,
β-блокаторами и АМКР, стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100 мм рт. ст.). Назначаются кардиологом
Блокатор if-каналов
Для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин
Ивабрадин 5–7,5 мг 2 раза в день
У пациентов с симптоматикой, с ФВ ≤ 35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, несмо- тря на лечение оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми дозами), иАПФ, АРМ

Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
кардиолог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП
Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при наличии
которых устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролируемые показатели
состояния здоровья в рамках
проведения диспансерного
наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий
Не реже
2 раз в год
Контроль ритма (согласно клиническим рекомендациям).
Контроль ЧСС (согласно клиническим рекомендациям).
Международное нормализованное отношение
< 11> (2–3 ед.), если необходимо
(согласно клиническим рекомендациям)
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
4. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И (ИЛИ)
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
(I48)

| 2 2 |
Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление нарушения ритма сердца по ЭКГ.
ЭКГ-признаки нарушения ритма
Фибрилляция предсердий: зубцы P отсутствуют, видны волны f, ритм беспорядочный.
Трепетание предсердий: зубцы Р отсутствуют, видны волны f с частотой 250–430 в мин.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
• ощущение «перебоев» в работе сердца, ощущение «переворотов» сердца;
• слабость, головокружение;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• беспокойство, чувство страха;
• клиника тромбоэмболии.
Для оценки выраженности клинических симптомов ФП используется
модифицированная шкала симптомов Европейской ассоциации ритма сердца:
• I класс: ФП не сопровождается симптомами.
• II а класс: симптомы слабые, нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов.
• II b класс: Умеренные симптомы, нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, но пациент ощущает проявления аритмии.
• III класс: тяжелые, нормальная повседневная активность нарушена на фоне симптомов.
• IV класс: симптомы инвалидизирующие, нормальная повседневная активность невозможна.
Действия терапевта (ВОП) на первичном
приеме (при подозрении на заболевание)
• Всем пациентам рекомендуется всесторонняя оценка сердечно-сосудистой системы, включая подробный сбор анамнеза, тщательное клиническое обследование и выявление коморбидных состояний.
• Всем пациентам – оценка риска инсульта на основании количества ФР по шкале CHA2DS2-
VASc
Клинические ФР инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной
эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
ФР по CHA2DS2-VASc
Баллы
Застойная СН /признаки/симптомы СН или объективные доказательства снижения ФВ ЛЖ
+1
Артериальная гипертензия АД в состоянии покоя > 140/90 мм рт. ст. по крайней мере, при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия
+1
Возраст 75 лет или старше
+2
СД, гликемия натощак > 125мг/дл (7ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином
+1
Перенесенный инсульт, ТИА или тромбоэмболия
+2
Сосудистые заболевания (перенесенный ИМ, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте)
+1
Возраст 65–74 года
+1
Пол (женский)
+1

| 2 3 |
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий
Обязательно назначение антикоагулянтов при CHA2DS2-VASc >2 баллов всем мужчинам, при
CHA2DS2-VASc >3 баллов всем женщинам. При неклапанной ФП – ривароксабан, апиксабан, дабигатран, варфарин. При клапанной ФП – варфарин под контролем МНО.
Обязательные лабораторные исследования:
биохимический анализ крови – калий, натрий, креатинин с расчетом СКФ, гормоны щитовидной железы, МНО (при терапии варфарином)
Обязательные инструментальные исследования:
ЭКГ, трансторакальная ЭХОКГ
Консультации специалистов –
кардиолог (во всех случаях впервые выявленной ФП и ТП).
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания
Кратность осмотра –
по необходимости.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
ЭКГ (по необходимости); ЭхоКГ (по необходимости).
Консультации специалистов –
кардиолог (во всех случаях впервые выявленной ФП и ТП).
Показания для госпитализации:
• нестабильная гемодинамика;
• нестабильная стенокардия или снижение систолической функции ЛЖ;
• продолжительность пароксизма до 48 часов у пациента без подобранной дозы антикоагулянтов.
Диспансерное наблюдение – пожизненно
Кратность осмотра –
2 раза в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования 2 раза в год:
• биохимический анализ крови: калий, натрий;
• МНО при терапии Варфарином;
• ЭКГ.
Консультации специалистов –
кардиолог (2 раза в год)
Лечение
Лечение проводится согласно рекомендациям кардиолога. Все больные с ФП и ТП должны состоять на учете у кардиолога в кабинете профилактики инфарктов и инсультов, где и проводится подбор терапии с последующим наблюдением терапевтом или ВОП.

Заболевание или
состояние (группа
заболеваний или
состояний), при наличии
которых устанавливается
диспансерное
наблюдение
Минималь-
ная пери-
одичность
диспан-
серных
приемов
(осмотров,
консульта-
ций)
Контролируемые показа-
тели состояния здоровья в
рамках проведения диспан-
серного наблюдения
Длитель-
ность
диспансер-
ного наблю-
дения
Примечания
Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии
2 раза в год
Частота желудочковой экстрасистолии и устойчивых эпизодов желудочковой тахикардии
Пожизненно
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
5. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
(I47.1; I49.4)
Выявление пациента с данным заболеванием:
терапевт/ВОП
Установление диагноза:
терапевт/ВОП
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения:
кардиолог
Наблюдение за эффективностью лечения:
терапевт/ВОП