ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 156
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Корешок S1 (диск LV–SI). Частая локализация. Так как грыжа диска не удержи- вается долго узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболева- ние часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбалгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Боль иррадиирует от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до V паль- ца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного ее края.
В этих же зонах лишь иногда больной испытывает ощущение покалывания и дру- гие парестезии. Сюда же может отдавать боль из «грыжевой точки», при вызывании феномена межпозвоночного отверстия (при кашле и чиханьи). В той же зоне, осо- бенно в дистальных отделах дерматома, определяется гипалгезия. Определяются снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. У больного воз- никает затруднение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.
При компрессии корешка S1 наблюдается сколиоз, чаще гетеролатеральный – наклон туловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относительно ко- роткого корешка над грыжей). При компрессии корешка L5 сколиоз чаще гомолате- ральный (что увеличивает высоту соответствующего межпозвоночного отверстия).
Направление сколиоза определяется также локализацией грыжи: при латеральных грыжах отмечается, как правило, гомолатеральный сколиоз, при медиальных – ге- теролатеральный.
Условность топического значения направленности анталгического сколиоза де- монстративна при так называемом альтернирующем сколиозе, когда в течение дня сколиоз несколько раз меняет свой «знак».
Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компресси- онного корешкового симптомокомплекса является
сдавление конского хвоста.
32
Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальное, где в дуральном мешке компактно расположены корешки конского хвоста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чув- ствительности по типу «штанов наездника» захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства.
К клиническим проявлениям компрессии на нижнепоясничном уровне относятся и
синдромы ишемии спинного мозга. При остром развитии процесса говорят о спинальных инсультах, при подостром и хроническом – о миелопатии за счет сдав- ления корешковых артерий. Сдавление корешково-спинномозговой артерии L5 и S1 сводится к следующему. У больного, испытывающего боли в ноге и пояснице, появ- ляется слабость в стопе. При этом нарушений чувствительности не возникает. Ука- занные расстройства, по-видимому, связаны с ишемией передних рогов спинного мозга и определяют как парализующий (парезирующий) ишиас. Могут поражаться и более обширные зоны спинного мозга – мозговой конус, эпиконус и грудные от- делы спинного мозга, обусловливая развитие тяжелых параличей и чувствительных расстройств в области ног и нижних отделов туловища, а также тазовые нарушения.
Течение радикуломиелоишемий обычно двухстадийное. Вначале вследствие раздражения грыжей диска рецепторов задней продольной связки возникают по- ясничные боли. Приступ этих болей может повторяться и в последующем, а затем
(в одном из обострении) инсультообразно развиваются парез или другие спиналь- ные нарушения.
Течение неврологических осложнений ДДП позвоночника
Все описанные болевые вертеброгенные синдромы протекают в форме обостре- нии и ремиссий. Люмбаго или шейные прострелы длятся 1–2 нед. В последующем после ремиссии, которая может оказаться короткой или сохраняться годами, оче- редные обострения обычно начинают обрастать все новыми и новыми синдромами и протекают часто более длительно, чем предыдущие. Как первый приступ, так и последующие провоцируются чаще всего неблагоприятными статодинамическими нагрузками (неловкое движение, подъем тяжелого груза, особенно при отсутствии тренировки, продолжительное пребывание в неудобной позе, например перед экра- ном телевизора, у низко расположенного рабочего стола при необходимости сто- ять с наклоненным вперед туловищем). Несомненна и провоцирующая роль других раздражителей, способствующих развитию рефлекторных синдромов – холода, волнений. Неблагоприятное течение наблюдается при больших размерах грыжи, при наличии грыжевых секвестров, при недостаточной стабилизации больного по- звоночного сегмента. Однако не любая фиксация (не любой «мышечный корсет»), не все компенсаторные позы позвоночника являются защитными. Так, фиксация по- ясничного отдела в гиперлордозе предвещает длительное и неблагоприятное тече- ние заболевания. Приподнятое состояние задних отделов таза приводит не только к растяжению задних мышц бедра, но и к перегрузке передних мышц голени. Следует помнить, что подобные проявления в компенсаторно перегружаемых мышцах дис- тальных отделов ног обусловливают сдвиг болевых зон в дистальном направлении по мере развертывания обострения. Такая последовательность повторяется и при очередных обострениях, в которых начинают преобладать рефлекторные синдромы,
33
и сходят на нет компрессионные. К концу 5-го – началу 6-го десятилетия с разви- тием фиброза дисков и выработкой других компенсаторных механизмов приступы становятся менее выраженными и в дальнейшем совсем прекращаются.
Альтернативный вариант – многолетние люмбоишиалгии, резко ухудшающие ка- чество жизни, вошедшие в номенклатуру хронических болевых синдромов под на- званием «некупируемые хронические доброкачественные люмбоишиалгии».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз между воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями позвоночника проводят с учетом узкой локальности грыжевого оча- га в зоне одного позвоночного сегмента, а также отсутствия признаков воспаления или другого разрушающего процесса, имеющего ремиттирующее течение.
Важное значение имеет дифференциальный диагноз с дисгормональной спон- дилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, реже при эндокринных забо- леваниях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме, в том числе при длительной терапии кортикостероидами, акромегалии, гипогонадизме, гиперпаратиреозе), а также с другими заболеваниями, протекающими с остеопорозом (заболевания желудочно–
кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания кальция, неопла- стические заболевания, прежде всего миеломная болезнь, сенильный остеопороз).
Клинически остеопороз при этих состояниях проявляется болями в спине, сниже- нием роста, наличием компрессионных переломов (чаще XII грудного и первых трех поясничных), приводящих к деформации позвоночника (кифоз). Характерно острое возникновение боли в грудном или поясничном отделе, иногда иррадиирующей в боковые отделы живота на фоне какого-либо движения. Боль может быть легкой или тяжелой, она обычно проходит в течение нескольких дней или недель и затем вновь появляется при новом переломе. После нескольких эпизодов острой боли по- степенно развивается хроническая боль, связанная с деформацией позвоночника и возникающим в телах позвонков венозным застоем. При рентгенографии выявля- ются снижение плотности костной ткани и компрессионные переломы позвонков.
Важное значение в диагностике имеет радиоизотопная сцинтиграфия и КТ с коли- чественным определением плотности костной ткани позвонков (денсиметрией).
Необходимо тщательное обследование для установления причины остеопороза.
При наиболее часто встречающемся менопаузальном остеопорозе лечение (заме- стительный прием эстрогенов и прогестерона, 1-1,5 г кальция внутрь, витамин D
(800-1000 МЕ/сут), кальцитонин (50–100 ЕД подкожно каждые 1-3 дня), анаболиче- ские гормоны, препараты фторида натрия, умеренные физические нагрузки) при- водит к стабилизации состояния и уменьшению болевого синдрома.
Уточнению диагноза, кроме обзорных спондилограмм или спондилограмм с функциональными пробами, в необходимых случаях способствует МРТ и (или) мие- лография. Однако в повседневной практике потребность в миелографии возникает редко, обычно лишь при необходимости оперативного вмешательства. Исследова- ние ЦСЖ необходимо во всех диагностически сомнительных случаях. Так, при опу- холи спинного мозга белково-клеточная диссоциация бывает значительной, тогда как при грыже диска содержание белка редко превышает 0,6-0,9 г/л. Как правило, при многолетнем ремиттирующем течении необходимости в поясничной пункции нет. КТ и особенно МРТ максимально упростили дифференциальную диагностику
34
между банальными болями в спине и шее и деструктивными поражениями позво- ночника, а также между опухолями спинного мозга.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
Лечение
В лечении больных с неврологическими проявлениями ДДП позвоночника со- блюдаются следующие основные принципы:
1. Применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночно- го столба, укрепление мышечного корсета, устранение функциональных блоков в позвонково-двигательных сегментах, а также на улучшение кровообращения в системе позвоночных и спинномозговых артерий, улучшение микроциркуляции.
2. Комплексность лечения: использование даже в раннем периоде нефармакологи- ческих методов лечения, воздействующих не только на позвоночный столб, но и на внепозвоночные патологические очаги и на весь организм в целом.
Корешки
Заболевания, при которых возникает боль
Нижние
Языкоглоточная невралгия черепные
Верхние шейные
С2–С3
Затылочная невралгия, перелом или смещение позвонков CI–CIV, атлантоаксиальная дислокация при ревматоидном артрите и бо- лезни Бехтерева, шейный спондилез, опоясывающий лишай, ано- малия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга.
Нижние шейные
С4–Th1
Протрузия диска, шейный спондилез, перелом или смещение по- звонков CIV–ThII, опухоли спинного мозга, спинальный эпидураль- ный абсцесс, менингеальный канцероматоз.
Грудные
Th2–Th12
Опухоль спинного мозга, опоясывающий герпес, перелом или смещение позвонков ThI–ThXII, протрузия диска, менингеальный канцероматоз, спинальный эпидуральный абсцесс, сосудистые мальформации.
Пояснично–
крестцовые
L1–S1
Протрузия диска, послеоперационные рубцы, арахноидит, пояс- ничный спондилез, менингеальный канцероматоз, спондилоли- стез, перелом или смещение позвонков LI–LV, опухоль спинного мозга, врожденный стеноз поясничного отдела позвоночника, спинная сухотка, сахарный диабет, спинальный эпидуральный абсцесс, лейкоз, периневральные и лептоменингеальные кисты корешков.
Крестцовые и
копчиковые
S2–Cо2
Кокцигодиния, опухоли крестца, травма крестца, арахноидит, опухоль конского хвоста, менингеальный канцероматоз, лейкоз, периневральные кисты корешков.
35 3. Этапность с соблюдением четкой последовательности таким образом, чтобы лечебные мероприятия естественно переходили (и включали в себя) лечебно- реабилитационные и реабилитационные средства вплоть до устойчивого улуч- шения состояния больного.
4. Превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе нефармакологических методов лечения (мануальной терапии, тракционных, физио-бальнеологических и пр.) над медикаментозными.
5. Индивидуальность назначаемых лечебных комплексов с учетом особенностей не только течения неврологических проявлений остеохондроза, но и состояния все- го организма.
Выделяют три этапа комплексного лечения:
1-й этап –
лечебный (при резко выраженном болевом синдроме и значительном ограничении вертебродинамики).
2-й этап –
лечебно-реабилитационный (при умеренно выраженном болевом синдроме и ограниченной вертебродинамике).
3-й этап–
реабилитационно-профилактический (при слабо выраженном бо- левом синдроме и незначительно ограниченной вертебродинамике).
В связи с тем, что речь идет о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патоло- гии при любых движениях травмирует как собственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка поражен- ного сегмента позвоночника – обеспечение покоя.
В остром периоде следует уложить больного на не прогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторон- ней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вытянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически
(как мы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой позвоноч- ного сегмента создается «мышечным корсетом». Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как местное тепло, горячая ванна и др.
Некоторые клиницисты исключают и любые другие ортопедические и физио- терапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7–14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем, в 70% случаев.
Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновре- менно средством профилактики обострения, является разгрузка за счет растяже- ния – тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключает- ся не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.
36
Подобно тому, как растяжению капсулы вывихнутого сустава конечности пред- шествует расслабление околосуставных мышц, растяжению позвоночного сегмен- та предшествует расслабление его напряженных мышц. На это уходит несколько минут, в течение которых указанные мышцы вначале еще больше активизируются, а затем становятся атоничными. Растяжение шейного отдела осуществляется за счет грузов – 3-5 кг (не более 10 кг); в течение 1 мин. масса груза наращивается (0,5 кг,
1,5 кг, 2 кг и т. д.) и остается в течение 7-8 мин. процедуры, затем в течение 1-2 мин плавно уменьшается. Курс в среднем 8-10 процедур. Растяжение поясничного от- дела осуществляется грузом 20-40 кг; в течение 3-5 мин. масса груза наращивается
(1 кг, 5 кг, 10 кг и т. д.). Груз висит 50 мин., а затем в течение 3-5 мин. его массу плав- но уменьшают. Активность поясничных мышц (дефанс), увеличивающаяся в первые минуты процедуры, у некоторых пациентов может стать источником усиления бо- лей. В таких случаях показано предварительное расслабление поясничных мышц
(например, с помощью грелки) или растяжение в теплой воде грузом до 20-25 кг в течение 15-20 мин. Курс растяжения поясничной области в среднем 12-15 про- цедур. Так как тонус поясничных мышц, расслабленных во время растяжения, вос- станавливается лишь через 1,5-2 ч., в течение этого периода – до восстановления
«мышечного корсета» – не допускаются активные перемещений тела, ходьба без опоры на костыли.
Растяжение особенно показано на первых этапах заболевания, в первую оче- редь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы усиливаются, можно думать о крупной и неподвижно вклиненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.
Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пора- женного позвоночного сегмента является укрепление его «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип по- коя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформи- роваться. Поэтому упражнения на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностоп- ных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содру- жественной (синкинетической) активности. К иммобилизирующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются нечасто, – такая иммобилизация оказывается одновременно демобилизацией естественного «мышечного корсета».
Если в первые недели заболевания при наличии корешковой компрессии тре- буется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения.
Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причи- ной болей, не содержащих полезной сигнальной нагрузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.
Роль нестероидных аналгетиков в комплексной терапии
вертеброгенных болевых синдромов
Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником – вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница
В этих же зонах лишь иногда больной испытывает ощущение покалывания и дру- гие парестезии. Сюда же может отдавать боль из «грыжевой точки», при вызывании феномена межпозвоночного отверстия (при кашле и чиханьи). В той же зоне, осо- бенно в дистальных отделах дерматома, определяется гипалгезия. Определяются снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. У больного воз- никает затруднение при стоянии на носках, отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.
При компрессии корешка S1 наблюдается сколиоз, чаще гетеролатеральный – наклон туловища в больную сторону (что уменьшает натяжение относительно ко- роткого корешка над грыжей). При компрессии корешка L5 сколиоз чаще гомолате- ральный (что увеличивает высоту соответствующего межпозвоночного отверстия).
Направление сколиоза определяется также локализацией грыжи: при латеральных грыжах отмечается, как правило, гомолатеральный сколиоз, при медиальных – ге- теролатеральный.
Условность топического значения направленности анталгического сколиоза де- монстративна при так называемом альтернирующем сколиозе, когда в течение дня сколиоз несколько раз меняет свой «знак».
Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компресси- онного корешкового симптомокомплекса является
сдавление конского хвоста.
32
Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальное, где в дуральном мешке компактно расположены корешки конского хвоста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чув- ствительности по типу «штанов наездника» захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства.
К клиническим проявлениям компрессии на нижнепоясничном уровне относятся и
синдромы ишемии спинного мозга. При остром развитии процесса говорят о спинальных инсультах, при подостром и хроническом – о миелопатии за счет сдав- ления корешковых артерий. Сдавление корешково-спинномозговой артерии L5 и S1 сводится к следующему. У больного, испытывающего боли в ноге и пояснице, появ- ляется слабость в стопе. При этом нарушений чувствительности не возникает. Ука- занные расстройства, по-видимому, связаны с ишемией передних рогов спинного мозга и определяют как парализующий (парезирующий) ишиас. Могут поражаться и более обширные зоны спинного мозга – мозговой конус, эпиконус и грудные от- делы спинного мозга, обусловливая развитие тяжелых параличей и чувствительных расстройств в области ног и нижних отделов туловища, а также тазовые нарушения.
Течение радикуломиелоишемий обычно двухстадийное. Вначале вследствие раздражения грыжей диска рецепторов задней продольной связки возникают по- ясничные боли. Приступ этих болей может повторяться и в последующем, а затем
(в одном из обострении) инсультообразно развиваются парез или другие спиналь- ные нарушения.
Течение неврологических осложнений ДДП позвоночника
Все описанные болевые вертеброгенные синдромы протекают в форме обостре- нии и ремиссий. Люмбаго или шейные прострелы длятся 1–2 нед. В последующем после ремиссии, которая может оказаться короткой или сохраняться годами, оче- редные обострения обычно начинают обрастать все новыми и новыми синдромами и протекают часто более длительно, чем предыдущие. Как первый приступ, так и последующие провоцируются чаще всего неблагоприятными статодинамическими нагрузками (неловкое движение, подъем тяжелого груза, особенно при отсутствии тренировки, продолжительное пребывание в неудобной позе, например перед экра- ном телевизора, у низко расположенного рабочего стола при необходимости сто- ять с наклоненным вперед туловищем). Несомненна и провоцирующая роль других раздражителей, способствующих развитию рефлекторных синдромов – холода, волнений. Неблагоприятное течение наблюдается при больших размерах грыжи, при наличии грыжевых секвестров, при недостаточной стабилизации больного по- звоночного сегмента. Однако не любая фиксация (не любой «мышечный корсет»), не все компенсаторные позы позвоночника являются защитными. Так, фиксация по- ясничного отдела в гиперлордозе предвещает длительное и неблагоприятное тече- ние заболевания. Приподнятое состояние задних отделов таза приводит не только к растяжению задних мышц бедра, но и к перегрузке передних мышц голени. Следует помнить, что подобные проявления в компенсаторно перегружаемых мышцах дис- тальных отделов ног обусловливают сдвиг болевых зон в дистальном направлении по мере развертывания обострения. Такая последовательность повторяется и при очередных обострениях, в которых начинают преобладать рефлекторные синдромы,
33
и сходят на нет компрессионные. К концу 5-го – началу 6-го десятилетия с разви- тием фиброза дисков и выработкой других компенсаторных механизмов приступы становятся менее выраженными и в дальнейшем совсем прекращаются.
Альтернативный вариант – многолетние люмбоишиалгии, резко ухудшающие ка- чество жизни, вошедшие в номенклатуру хронических болевых синдромов под на- званием «некупируемые хронические доброкачественные люмбоишиалгии».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз между воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями позвоночника проводят с учетом узкой локальности грыжевого оча- га в зоне одного позвоночного сегмента, а также отсутствия признаков воспаления или другого разрушающего процесса, имеющего ремиттирующее течение.
Важное значение имеет дифференциальный диагноз с дисгормональной спон- дилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, реже при эндокринных забо- леваниях (тиреотоксикозе, гиперкортицизме, в том числе при длительной терапии кортикостероидами, акромегалии, гипогонадизме, гиперпаратиреозе), а также с другими заболеваниями, протекающими с остеопорозом (заболевания желудочно–
кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания кальция, неопла- стические заболевания, прежде всего миеломная болезнь, сенильный остеопороз).
Клинически остеопороз при этих состояниях проявляется болями в спине, сниже- нием роста, наличием компрессионных переломов (чаще XII грудного и первых трех поясничных), приводящих к деформации позвоночника (кифоз). Характерно острое возникновение боли в грудном или поясничном отделе, иногда иррадиирующей в боковые отделы живота на фоне какого-либо движения. Боль может быть легкой или тяжелой, она обычно проходит в течение нескольких дней или недель и затем вновь появляется при новом переломе. После нескольких эпизодов острой боли по- степенно развивается хроническая боль, связанная с деформацией позвоночника и возникающим в телах позвонков венозным застоем. При рентгенографии выявля- ются снижение плотности костной ткани и компрессионные переломы позвонков.
Важное значение в диагностике имеет радиоизотопная сцинтиграфия и КТ с коли- чественным определением плотности костной ткани позвонков (денсиметрией).
Необходимо тщательное обследование для установления причины остеопороза.
При наиболее часто встречающемся менопаузальном остеопорозе лечение (заме- стительный прием эстрогенов и прогестерона, 1-1,5 г кальция внутрь, витамин D
(800-1000 МЕ/сут), кальцитонин (50–100 ЕД подкожно каждые 1-3 дня), анаболиче- ские гормоны, препараты фторида натрия, умеренные физические нагрузки) при- водит к стабилизации состояния и уменьшению болевого синдрома.
Уточнению диагноза, кроме обзорных спондилограмм или спондилограмм с функциональными пробами, в необходимых случаях способствует МРТ и (или) мие- лография. Однако в повседневной практике потребность в миелографии возникает редко, обычно лишь при необходимости оперативного вмешательства. Исследова- ние ЦСЖ необходимо во всех диагностически сомнительных случаях. Так, при опу- холи спинного мозга белково-клеточная диссоциация бывает значительной, тогда как при грыже диска содержание белка редко превышает 0,6-0,9 г/л. Как правило, при многолетнем ремиттирующем течении необходимости в поясничной пункции нет. КТ и особенно МРТ максимально упростили дифференциальную диагностику
34
между банальными болями в спине и шее и деструктивными поражениями позво- ночника, а также между опухолями спинного мозга.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
Лечение
В лечении больных с неврологическими проявлениями ДДП позвоночника со- блюдаются следующие основные принципы:
1. Применение патогенетической терапии, направленной на разгрузку позвоночно- го столба, укрепление мышечного корсета, устранение функциональных блоков в позвонково-двигательных сегментах, а также на улучшение кровообращения в системе позвоночных и спинномозговых артерий, улучшение микроциркуляции.
2. Комплексность лечения: использование даже в раннем периоде нефармакологи- ческих методов лечения, воздействующих не только на позвоночный столб, но и на внепозвоночные патологические очаги и на весь организм в целом.
Корешки
Заболевания, при которых возникает боль
Нижние
Языкоглоточная невралгия черепные
Верхние шейные
С2–С3
Затылочная невралгия, перелом или смещение позвонков CI–CIV, атлантоаксиальная дислокация при ревматоидном артрите и бо- лезни Бехтерева, шейный спондилез, опоясывающий лишай, ано- малия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга.
Нижние шейные
С4–Th1
Протрузия диска, шейный спондилез, перелом или смещение по- звонков CIV–ThII, опухоли спинного мозга, спинальный эпидураль- ный абсцесс, менингеальный канцероматоз.
Грудные
Th2–Th12
Опухоль спинного мозга, опоясывающий герпес, перелом или смещение позвонков ThI–ThXII, протрузия диска, менингеальный канцероматоз, спинальный эпидуральный абсцесс, сосудистые мальформации.
Пояснично–
крестцовые
L1–S1
Протрузия диска, послеоперационные рубцы, арахноидит, пояс- ничный спондилез, менингеальный канцероматоз, спондилоли- стез, перелом или смещение позвонков LI–LV, опухоль спинного мозга, врожденный стеноз поясничного отдела позвоночника, спинная сухотка, сахарный диабет, спинальный эпидуральный абсцесс, лейкоз, периневральные и лептоменингеальные кисты корешков.
Крестцовые и
копчиковые
S2–Cо2
Кокцигодиния, опухоли крестца, травма крестца, арахноидит, опухоль конского хвоста, менингеальный канцероматоз, лейкоз, периневральные кисты корешков.
35 3. Этапность с соблюдением четкой последовательности таким образом, чтобы лечебные мероприятия естественно переходили (и включали в себя) лечебно- реабилитационные и реабилитационные средства вплоть до устойчивого улуч- шения состояния больного.
4. Превалирование в лечебно-реабилитационном комплексе нефармакологических методов лечения (мануальной терапии, тракционных, физио-бальнеологических и пр.) над медикаментозными.
5. Индивидуальность назначаемых лечебных комплексов с учетом особенностей не только течения неврологических проявлений остеохондроза, но и состояния все- го организма.
Выделяют три этапа комплексного лечения:
1-й этап –
лечебный (при резко выраженном болевом синдроме и значительном ограничении вертебродинамики).
2-й этап –
лечебно-реабилитационный (при умеренно выраженном болевом синдроме и ограниченной вертебродинамике).
3-й этап–
реабилитационно-профилактический (при слабо выраженном бо- левом синдроме и незначительно ограниченной вертебродинамике).
В связи с тем, что речь идет о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Позвоночник в условиях его патоло- гии при любых движениях травмирует как собственные структуры, так и соседние нервные образования, поэтому важную роль в лечении играет разгрузка поражен- ного сегмента позвоночника – обеспечение покоя.
В остром периоде следует уложить больного на не прогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторон- ней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вытянутых рук в сиденье. Любая перемена положения тела должна совершаться не автоматически
(как мы привыкли), а осторожно после подготовки. Относительный покой позвоноч- ного сегмента создается «мышечным корсетом». Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как местное тепло, горячая ванна и др.
Некоторые клиницисты исключают и любые другие ортопедические и физио- терапевтические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 нед боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 нед. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7–14 дней. Хороший эффект отмечают часто, но все же не более чем, в 70% случаев.
Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновре- менно средством профилактики обострения, является разгрузка за счет растяже- ния – тракции пораженного позвоночного сегмента. Действие тракции заключает- ся не только в уменьшении механического влияния грыжи диска, но и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, так как афферентация из напряженных мышц позвоночника является началом (частью) патологического рефлекторного процесса.
36
Подобно тому, как растяжению капсулы вывихнутого сустава конечности пред- шествует расслабление околосуставных мышц, растяжению позвоночного сегмен- та предшествует расслабление его напряженных мышц. На это уходит несколько минут, в течение которых указанные мышцы вначале еще больше активизируются, а затем становятся атоничными. Растяжение шейного отдела осуществляется за счет грузов – 3-5 кг (не более 10 кг); в течение 1 мин. масса груза наращивается (0,5 кг,
1,5 кг, 2 кг и т. д.) и остается в течение 7-8 мин. процедуры, затем в течение 1-2 мин плавно уменьшается. Курс в среднем 8-10 процедур. Растяжение поясничного от- дела осуществляется грузом 20-40 кг; в течение 3-5 мин. масса груза наращивается
(1 кг, 5 кг, 10 кг и т. д.). Груз висит 50 мин., а затем в течение 3-5 мин. его массу плав- но уменьшают. Активность поясничных мышц (дефанс), увеличивающаяся в первые минуты процедуры, у некоторых пациентов может стать источником усиления бо- лей. В таких случаях показано предварительное расслабление поясничных мышц
(например, с помощью грелки) или растяжение в теплой воде грузом до 20-25 кг в течение 15-20 мин. Курс растяжения поясничной области в среднем 12-15 про- цедур. Так как тонус поясничных мышц, расслабленных во время растяжения, вос- станавливается лишь через 1,5-2 ч., в течение этого периода – до восстановления
«мышечного корсета» – не допускаются активные перемещений тела, ходьба без опоры на костыли.
Растяжение особенно показано на первых этапах заболевания, в первую оче- редь тогда, когда имеются симптомы компрессии корешка грыжей диска. Если же растяжение оказывается неэффективным и корешковые симптомы усиливаются, можно думать о крупной и неподвижно вклиненной в канале грыже; в этом случае процедуру нужно прекратить.
Третьим (после пассивного покоя и тракции) фактором иммобилизации пора- женного позвоночного сегмента является укрепление его «мышечного корсета» за счет физических упражнений. Так как при этом не следует нарушать принцип по- коя позвоночного сегмента, последний во время процедуры не должен деформи- роваться. Поэтому упражнения на первых порах следует проводить в положении лежа. Достаточно при этом совершать активные движения в руках, в голеностоп- ных и коленных суставах, чтобы поясничные мышцы включались в порядке содру- жественной (синкинетической) активности. К иммобилизирующим мероприятиям относится и съемный корсет, которым пользуются нечасто, – такая иммобилизация оказывается одновременно демобилизацией естественного «мышечного корсета».
Если в первые недели заболевания при наличии корешковой компрессии тре- буется неподвижность пораженного позвоночного сегмента, в дальнейшем, когда уменьшится отек корешка и последний приспособится к новым пространственным условиям, резкое напряжение поясничных мышц уже не имеет защитного значения.
Такое напряжение поддерживает нарушенную позу позвоночника, является причи- ной болей, не содержащих полезной сигнальной нагрузки. На этом этапе следует начать блокирующие и другие обезболивающие процедуры.
Роль нестероидных аналгетиков в комплексной терапии
вертеброгенных болевых синдромов
Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником – вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница