ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 153
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
37
отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами – экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы).
Вся ноцицептивная (специфически болевая) импульсация поступает через за- дние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда она по ноцицептив- ным путям достигает центральной нервной системы (ЦНС). Одновременно боле- вые импульсы активизируют а- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга.
Сенсомоторный рефлекс работает как в автономном режиме, так и под контролем
ЦНС. Активизация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируе- мых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стиму- ляция ноцицепторов самой мышцы. Такие процессы характерны для рефлекторных мышечно-тонических синдромов.
В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает ва- зомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и еще больше усилива- ет активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевых импульсов, соответственно, увеличивает активность передних рогов спинного моз- га, что ведет к еще большему спазму мышц. Замыкается «порочный круг»: боль – спазм мышцы – боль. Все это осложняет диагностику и лечение боли в спине.
Среди вертеброгенных болевых синдромов выделяется мышечная боль как «от- раженного» характера, так и обусловленная контрактурой мышц, спазмированных импульсами из позвоночника.
При рефлекторных синдромах – отмечается напряжение мышц, которое опре- деляется визуально и пальпаторно – как тяж «каменистой» плотности. При люмбои- шиалгии болевые и рефлекторные синдромы на стороне поражения распространя- ются с позвоночника на конечности. В настоящее время при анализе рефлекторных синдромов все шире используется концепция миофасциальной боли.
Значение корешковой компрессии в генезе вертеброгенной боли и других чув- ствительных расстройств часто переоценивают. Типичная острая корешковая боль, связанная с компрессией, судя по экспериментальным данным, носит стреляющий, кратковременный характер. Но возможно развитие и более устойчивой боли, кото- рая в этих случаях обусловлена ишемией, отеком, вызывающими возбуждение но- цицепторов спинномозговых корешков. Клинические проявления компрессионного синдрома при этом – стреляющая боль, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса.
В клинике нервных болезней ЗГМУ проведено исследование эффективности ле- чения препаратами нимесил и диклоберл больных с болевыми синдромами, обу- словленными вертеброгенной патологией.
Были обследованы 3 группы пациентов.
Первую группу составили 28 больных в возрасте от 25 до 65 лет (16 мужчин и
12 женщин) с болевыми синдромами, обусловленными вертеброгенной патоло- гией (распространенный остеохондроз – 13 пациентов, спондилез – 5, протрузии дис ков – 8, спондилолистез – 2) и в неврологическом статусе у них не отмечались синдромы выпадения (рефлекторные синдромы).
В качестве базовой терапии всем больным в течение 5 дней вводили внутримы- шечно по 75 мг диклоберла 1 раз в сутки с последующим пероральным приемом по
100 мг 1 раз в сутки диклоберл-ретард. Помимо этого пациенты получали общепри-
38
нятую комплексную терапию, согласно этапа лечения.
Вторую группу составили 23 больных такого же возраста (13 мужчин и 10 жен- щин) с корешковыми синдромами, у которых в структуре вертеброневрологических проявлений, кроме остеохондроза, входили деформирующий спондилоартроз, ар- троз дополнительных сочленений и артроз суставов конечностей. В лечебном ком- плексе у них дополнительно использовался препарат нимесил по 1 порошку (100мг)
2 раза в день; курс 7-14 дней.
Во время лечения нимесилом и диклоберлом у обследуемых больных побочных эффектов препаратов не наблюдалось.
Верификация диагноза проводилась с помощью рентгенографии позвоночника, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинно- го мозга.
В третью группу (сравнения) вошли 20 больных (10 мужчин и 10 женщин), со- поставимых по возрасту, этиологии и выраженности болевого синдрома, которые получали общепринятую идентичную терапию, но без применения препаратов ни- месил и диклоберл.
Обоснование для выбора препарата нимесил было следующее:
1 2 3 4 5 6 7 8
• В отличии от других нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ингибируют и ЦОГ–1, и ЦОГ–2, селективно ингибирует ЦОГ–2;
• Угнетает воспаление, оказывая при этом лишь незначительное действие на про- стагландины, осуществляющие гастропротекторный эффект;
• Высокая эффективность при остром и долговременном лечении воспалительных заболеваний;
• Быстрое наступление эффекта благодаря гранулированной форме;
• Противодействие всем факторам, вызывающим и поддерживающим воспаление;
• Превосходная переносимость;
• Защита физиологического метаболизма в хрящевой ткани.
Препарат диклоберл ипользовался в комплексном лечении на основании сле- дующих данных:
• Максимальная концентрация в плазме достигается через 30 мин.;
• Около 70% действующего вещества подвергается метаболизации в печени (ги- дроксилирование и коньюгация) и выводится в виде неактивных метаболитов че- рез почки;
• При пероральном применении диклофенак подвергается явному изменению в ре- зультате «эффекта первого прохождения»; всего лишь 35–70% от резорбирован- ного действующего вещества поступает в постгепатическую циркуляцию;
• Приблизительно 30% действующего вещества выводится в метаболизированном виде с калом;
• Период полувыведения не зависит от функции печени и почек и составляет 2 часа;
• Связывание с белками плазмы составляет примерно 99%
Клинико-неврологические исследования проводились с применением шкал:
– коэффициентов вертебродинамики (коэффициент сгибания позвоночника – КСП, коэффициент разгибания позвоночника – КРП, коэффициент бокового наклона –
КБН);
– коэффициента вибрационной отдачи (КВО);
– общей суммарной оценки неврологического дефицита;
– балльной оценки выраженности болевого синдрома;
39
– тонического болевого спазма;
– оценки выраженности симптомов натяжения;
– степень выраженности гипертонуса (СВГ).
Анализ результатов применения нимесила и диклоберла, по сравнению с группой сопоставления, у больных с вертеброгенной патологией, по данным клинико–невро- логической оценки, показал существенное положительное влияние препаратов на динамику болевого синдрома, симптомов натяжения. Уже в ранние сроки лечения у больных с рефлекторными синдромами – на 4-5 сутки, а у больных с корешковыми синдромами на 7-10 сутки значительно улучшались процессы бытовой адаптации и вертебродинамики. Это позволило сократить сроки лечения в стационаре и способ- ствовало более быстрому восстановлению трудоспособности пациентов.
У больных с рефлекторными мышечно-тоническими проявлениями до лечения
КВО был достоверно ниже (р < 0,05) чем при нейродистрофических проявлениях и был равен 4,5 ± 1,1, при этом СВГ была достоверно выше и составляла 2,2 ± 0,5 (р < 0,05).
У больных с корешковыми синдромами СВГ была 1,6 ± 0,5, значительно ниже
(р < 0,05) чем при мышечно-тонических проявлениях, КВО равен 7,9 ± 1,8, что было достоверно выше чем при рефлекторных синдромах (р < 0,05).
После лечения при мануально-мышечном тестировании алгические проявления не выявлялись у 92,7% больных и лишь у 7,3% пациентов определялась слабо вы- раженная диффузная болезненность.
Нормализация мышечного тонуса произошла у 79,6% больных, при этом СВГ при мышечно-тонических проявлениях составила 0,2 ± 0,1, а при нейродистрофи- ческих 0,4 ± 0,2, что было достоверно ниже чем до лечения (р < 0,05). Показатели
КВО соответственно составили 0,6 ± 0,2 и 1,4 ± 0,7, что значительно ниже, чем до лечения (р < 0,05). У больных с корешковыми синдромами КВО был 2,8 ± 0,8, что свидетельствовало о значительном улучшении (р < 0,05).
Важным показателем при анализе результатов лечения была степень восстанов- ления вертебродинамики, которая отражалась соответствующими коэффициента- ми. После лечения КСП был равен 1,2 ± 0,2, КРП – 1,4 ± 0,3, КБН влево – 1,1 ± 0,1,
КБН вправо – 1,0 ± 0,1, что оказалось достоверно ниже (р < 0,05) по сравнению с данными до лечения (КСП – 1,9 ± 0,4, КРП – 3,2 ± 0,5, КБН влево – 2,2 ± 0,4, КБН вправо – 2,1 ± 0,3). Симптомы натяжения после проведенного лечения не опреде- лялись у 68,2% больных, уменьшились у 29,0% и остались без изменения только
2,8 % больных.
Таким образом использование в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов препаратов диклоберл и нимесил способствовало более быстрому ре- грессу болевых проявлений и восстановлению вертебродинамики . Кроме того эти препараты оказались эффективными и у больных с явлениями спондилоартроза.
(Козелкин А. А., Козелкина С. А., 2003.)
У пациентов со спондилоартрозом, особенно в стадии обострения, увеличи- вается активность металлопротеиназы-3 (коллагеназы) и таких цитокинов, как ин- терлейкин-6 и интерлейкин-8. Данные биологически активные вещества играют ключевую роль в процессах деструкции хрящевой ткани, приводя в последствии к нарушению функции сустава (в том числе фасеточных) и инвалидизации больных.
Уже на ранних стадиях терапии спондилоартроза, особенно при выборе НПВП, следует учитывать степень влияния того или иного препарата на метаболизм хря- щевой ткани и на его способность к регенерации. Известны НПВП, отрицательно
40
влияющие на метаболизм хряща, способные потенцировать его деструкцию (индо- метацин, ибупрофен), препараты не влияющие на метаболизм хряща (диклофенак, мелоксикам) и препараты, способные предупреждать (уменьшать) отрицательное действия на хрящ различных биологически активных агентов. К таким препарат от- носится нимесулид, в отношении которого во многих исследованиях было доказано его ингибирующее влияние на коллагеназу и интерлекины (рис 1)
Рисунок 1
Высокая противовспалительная активность диклофенака была показана в мно- гочисленных многоцентровых исследованиях, в том числе с определением влияния диклофенака и других НПВП на один из ключевых медиаторов воспаления – PGE
(рис.2)
Рисунок 2
Сравнительная активность различных НПВП в отношении
ингибирования активности ММП3 (коллагеназы)
Доказанная высокая эффективность противовоспалительная активность
Barracchini, A. et al. Can nonsteroidal antiinflammatory drugs act as metalloprotease modulators?
An invitro study of inhibition of collagenase activity. J. Pharm. Pharmacol., 50, 14171423, 1998 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Нимесулид
Мелоксикам
Пироксикам
Индометацин
Парацетмол
Ebel D. L., Buntinx A., Gertz B. J., De Schepper P. J.: Comparative inhibitory activity of rofecoxib (MK0966, VIOXX*),
meloxicam, didofenac, ibuprofen and naproxen on COX2 vs COX1 in healthy female volunteers.
Annals of the Rheumatic Diseases, XIV EULAR Congress, 611 June 1999, Glasgow, Scotland, Abstract 857, 206 (1999)
ДИКЛОБЕРЛ
®
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Диклофенак
50 мг х 3 р/сут
Мелоксикам
15 мг/сут
77,50%
71,50%
71,40%
69,20%
66,70%
Напроксен
500 мг х 2 р/сут
Ибупрофен
800 мг х 3 р/сут
Рофекоксиб
12,5 мг/сут
Рофекоксиб
25 мг/сут
93,90%
Сравнительная активность различных НПВП в отношении
ингибирования активности ММП3 (коллагеназы)
Доказанная высокая эффективность противовоспалительная активность
Barracchini, A. et al. Can nonsteroidal antiinflammatory drugs act as metalloprotease modulators?
An invitro study of inhibition of collagenase activity. J. Pharm. Pharmacol., 50, 14171423, 1998 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Нимесулид
Мелоксикам
Пироксикам
Индометацин
Парацетмол
Ebel D. L., Buntinx A., Gertz B. J., De Schepper P. J.: Comparative inhibitory activity of rofecoxib (MK0966, VIOXX*),
meloxicam, didofenac, ibuprofen and naproxen on COX2 vs COX1 in healthy female volunteers.
Annals of the Rheumatic Diseases, XIV EULAR Congress, 611 June 1999, Glasgow, Scotland, Abstract 857, 206 (1999)
ДИКЛОБЕРЛ
®
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Диклофенак
50 мг х 3 р/сут
Мелоксикам
15 мг/сут
77,50%
71,50%
71,40%
69,20%
66,70%
Напроксен
500 мг х 2 р/сут
Ибупрофен
800 мг х 3 р/сут
Рофекоксиб
12,5 мг/сут
Рофекоксиб
25 мг/сут
93,90%
41
Важной особенностью диклофенака является его способность избирательно на- капливаться в очаге воспаления и в синовиальной жидкости в частности (рис 3)
Рисунок 3
Ступенчатое обезболивание, так называемая «анальгетическая лестница» по ре- комедациям ВОЗ представлена на рисунке 4.
Рисунок 4
В клинических исследованиях доказана избирательно
высокое накопление диклофенака в синовиальной
жидкости в спавнении с концентрацией препарата в
плазме крови
Benson M. B. at al. 1985
ДИКЛОБЕРЛ
®
Ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница».
Рекомендации ВОЗ
World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989
Дексалгин
®
После однократной дозы
(75 мг)
После одной недели терапии
(75 мг 2 р./д.)
Прием препарата
Прием препарата
12 часов
0 50 100 150 200 250
Концентрация нг/мл
12 часов
Синовильная жидкость
Плазма
Умеренная боль – Сильная боль
Сильная боль
Умеренная боль
Слабая боль
Боль
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
На всех
этапах
компонентом
ММА
является
НПВС
Неопиоидный пре¥
парат (анальгетик,
НПВП)
Сильный опиоид +
неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант
Слабый опиоид +
неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант
Неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант
В клинических исследованиях доказана избирательно
высокое накопление диклофенака в синовиальной
жидкости в спавнении с концентрацией препарата в
плазме крови
Benson M. B. at al. 1985
ДИКЛОБЕРЛ
®
Ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница».
Рекомендации ВОЗ
World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989
Дексалгин
®
После однократной дозы
(75 мг)
После одной недели терапии
(75 мг 2 р./д.)
Прием препарата
Прием препарата
12 часов
0 50 100 150 200 250
Концентрация нг/мл
12 часов
Синовильная жидкость
Плазма
Умеренная боль – Сильная боль
Сильная боль
Умеренная боль
Слабая боль
Боль
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
Боль продолжа¥
ется или усилива¥
ется
На всех
этапах
компонентом
ММА
является
НПВС
Неопиоидный пре¥
парат (анальгетик,
НПВП)
Сильный опиоид +
неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант
Слабый опиоид +
неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант
Неопиоидный пре¥
парат (НПВП) +
адъювант