Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации,
обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы,
врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент.
При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач получает первое представление о нем.
Свободно излагая жалобы такому внимательному и
профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно,
не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис.
Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации
— элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.
Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций,
связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.
Вторая фаза установления профессиональных отношений «врач- больной» также достаточно короткая — 2-3 мин. Но уже на этом этапе общения, когда врач слушает, а пациент свободно излагает свои жалобы,
могут формироваться и оказывать своё воздействие на больного специфические психологические феномены, оказывающие и
психотерапевтический эффект.
Помимо механизмов катарсиса и
коррективного эмоционального опыта, к ним относятся проекции и контрпроекции.
Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-больной». Как общий механизм восприятия и интерпретации поведения и намерений других людей, проекция означает приписывание им своих собственных психологических черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Во

взаимоотношениях «врач-больной» пациент склонен приписывать врачу те черты, которые должны помочь справиться с болезнью. Рассматривая личность врача как значимую фигуру, обладающую определенными магическими способностями, пациент может его идеализировать, ожидая быстрого и эффективного излечения от всех недугов, надеясь подчас не только на избавление от соматической болезни, но и, часто бессознательно,
на разрешение своих психологических проблем. Это ожидание помощи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворении потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребностей в нежности, сочувствии,
принятии), приводит к формированию переноса (трансфера). Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со значимыми людьми,
ожидания и надежды, которые существовали в этих отношениях. В том случае, когда пациент переносит на врача положительные чувства, связанные с позитивным опытом взаимоотношений в прошлом, говорят о
положительном переносе.Если же больной переносит на врача негативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения отношений, — чувства раздражения, недоверия, враждебности, то говорят об
отрицательном переносе.Например, это может быть связано с воспитанием в неблагополучной семье, в семье лиц, злоупотребляющих алкоголем или употребляющих наркотики, когда родители мало внимания уделяют ребенку.
Во взаимоотношениях с врачом пациент может спроецировать на него
амбивалентный эмоциональный опыт, переживая по отношению к нему чувства настороженности и нежности, доверия и враждебности. Переносные реакции больного — позитивные, негативные, амбивалентные — усложняют коммуникацию с ним, влияют на эффективность взаимодействия.
Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым общением. Невольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с больным соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмоциональных реакций. Феномен переноса врачом на больного опыта прошлых эмоциональных отношений с соответствующими ожиданиями, установками в отношении поведения больного, называется
контрпереносом (антитрансфером). Как и перенос, контрперенос может быть
положительным или отрицательным,в зависимости от того, какие эмоции,
негативные или позитивные, какие установки и ожидания врач переносит на своего пациента. Отношения, складывающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реальных впечатлений и реакций друг на друга, с одной стороны, и, с другой — разнообразных взаимных реакций переноса,
воспоминаний, ассоциаций.
По окончании фазы ориентации врач получает первичное представление о больном, после чего общение «врач — больной» переходит в третью фазу — фазу аргументации.
Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которое может быть вербальным (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальным (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания.
Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.
Для того, чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза,

назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия,
эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование,
предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми тем не менее возможно и необходимо справиться.
Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края»
говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В
памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной»,
завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд,
мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное,
чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь.
Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального
«имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.
Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. Наиболее важными этическими проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного
диагноза его заболевания, патернализм и другие.
Конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены основополагающие этические принципы и к врачам многих специальностей добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.
Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непосредственной опасности для окружающих, связанной с симптоматикой заболевания.
Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением
без согласия больного его родственникам, диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа,
который не хотел бы потерять семью, вследствие реакции жены на диагноз,
или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь?
Врач решает эту задачу в настоящее время «индивидуально», но часто на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.
Другим не менее сложной этической ситуацией считается
информирование больного о диагнозе его болезни.
Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось,
и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие

лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка:
он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок.
Конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония. Эти слова не только более щадящие, но и понятны.
Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых,
неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД).
Подразумевается, что знание больным диагноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции.
Предложенная в литературе трактовка адаптивного влияния неопределенности для пациента, затрагивающей информацию о диагнозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующих событий, учитывает ситуативное влияние информированности пациента на его психологический статус. В то время, как отдаленные психические последствия действия неопределенности до настоящего времени в научной литературе не нашли своего отражения.
Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния,
предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытается убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки,
закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной, таким образом, требует:
«Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных,
как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду,
рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.
В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители,
усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком,
сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позиции защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?
Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи,

при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни.
Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.
Патернализм также можно отнести к этическим проблемам медицины.
Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов,
деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями.
Противоположностью патернализма является взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.
Конфликты при оказании медицинской помощи
Кардинальные изменения нормативной, организационной,
технологической и экономической базы здравоохранения за последние 10 лет обусловили особое внимание к проблемам правоотношений пациентов с государством, конкретными лечебными учреждениями и медицинскими
(фармацевтическими) работниками. Этот интерес, главным образом,
определяется возрастающей неудовлетворенностью населения качеством медицинской помощи и недостаточным уровнем реализации прав и законных интересов пациентов в сфере здравоохранения.
В Украине эти проблемы (и пути их решения) приобретают ряд специфических особенностей в связи с кризисным состоянием здравоохранения, ростом самосознания граждан и предполагаемым, и вполне реальным внедрением механизмов обязательного социального медицинского страхования. Можно выделить ряд современных тенденций гражданско- правовых отношений в сфере здравоохранения:
— несовершенство правового поля в сфере здравоохранения, в т.ч. по отношению к присоединению Украины к международным правовым актам в этой области;
— многочисленные нарушения законодательных норм в сфере охраны здоровья, особенно в части социальных гарантий и защиты прав и законных интересов пациентов;
— возрастающая ориентированность пациентов к претензиям на низкое качество медицинской помощи и обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в судебные инстанции;
— прогрессирующий рост гражданских исков к лечебно- профилактическим учреждениям на несоблюдение требований Закона
Украины "О защите прав потребителей" при оказании медицинской помощи;
превалирование гражданской ответственности медперсонала над уголовной;
— преобладание в содержании исков вопросов этического и правового содержания, материальных претензий, требований возмещения материального и морального ущерба в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью;
— возрастание необходимости экспертной оценки объемов и качества медицинской помощи, ее соответствия нормативным стандартам;
— усложнение судебно-медицинских экспертиз по т.н. "медицинским происшествиям"; возросшая профессиональная эрудиция и медико-правовая грамотность участников судебных процессов;
— практически нулевой уровень участия в экспертизе качества медицинской помощи профессиональных медицинских ассоциаций и общественных организаций защиты прав пациента.
В системе правоотношений между медицинскими работниками и их пациентами могут возникать конфликты и, так называемые, медицинские происшествия, требующие медико-правовой и юридической оценки.
Статистика медицинских ошибок и вреда, причиненного пациентам медицинским персоналом, не известна. Тем не менее, опыт свидетельствует о