Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

Задание №36. Больная В., 49 лет, находится на лечении в гинекологическом отделении после операции экстирпации матки и яичников вследствие фибромиомы. Состояние больной удовлетворительное. Муж пациентки потребовал от врача подробного описания оперативного вмешательства. Тактика врача в данном случае:
А. Полное информирование мужа после получения согласия на это пациентки
В. Полное информирование мужа без предварительного согласования с пациенткой, т.к. он ее близкий родственник
С. Категорический отказ в даче информации мужу
D. Информирование мужа после рассмотрения вопроса на ВКК
Е. Предложить мужу получить разрешение на информацию через суд
Если Вы сомневаетесь в правильности решения или Вас что-то беспокоит, ёще раз прочитайте данный раздел информации и снова попробуйте решить задания. Только правильное их решение говорит о том,
что информация Вами усвоена, и Вы можете переходить к изучению следующего материала.

Конкретные цели: уметь
Цели исходного уровня: уметь
1. Определять основные психосоматические концепции в клинической психологии
1.Сбирать жалобы, анамнестические данные, проводить физикальное обследование больного,
интерпретировать данные инструментального обследования
(кафедра пропедевтической и факультетской терапии)
2. Диагностировать и корректировать личностные особенности, предрасполагающие к возникновению психосоматических заболеваний
2.Проводить исследование характерологических особенностей пациентов (кафедра психологии)
3. Давать психологическую характеристику основных психосоматических заболеваний
3. Исследовать психические процессы с использованием психологических методик (каф. психологии и педагогики)
4. Определять основные механизмы психологической защиты
5. Обосновывать тактику ведения больных с психосоматическими заболеваниями.
Для оценки исходного уровня знаний предлагаются следующие задания:
Задание №37. У испытуемого по методике Леонгарда-Шмишека получены следующие результаты в сырых баллах: 1) гипертимность - 5б.; 2)
тревожность – 4б.; 3) дистимичность – 2б.; 4)педантичность–3б.;
5)возбудимость - 1б.; 6) эмотивность – 3б.; 7) застревание – 6б.;
8)демонстративность – 5б..; 9) циклотимичность – 3б.; 10)
экзальтированность – 4б.
Результаты свидетельствуют о том, что:
А. У испытуемого явная акцентуация по экзальтированному типу
В. У испытуемого явная акцентуация по застревающему типу
С. У испытуемого есть тенденции к акцентуации по застревающему типу
D. У испытуемого есть смешанная тенденция к гипертимной и застревающей акцентуациям
Е. У испытуемого нет признаков акцентуаций
Задание №38.
У больной И., 15 лет, во время занятий в школе развился приступ удушья, во время которого она испытывала чувство нехватки воздуха, затрудненность выдоха, больная хватала ртом воздух.
Во время приступа с окружающими не контактировала. По мнению матери, причиной приступа могла послужить конфликтная ситуация,
возникшая у И. с учителем, на уроке которого и развилась одышка. Сама больная считает, что приступ у нее возник из-за сильного запаха мастики,
которой накануне был натерт пол в классе. Из анамнеза известно, что в детстве мать рано перестала кормить больную грудью, с раннего детства у
И. отмечался дерматит. Предположительный диагноз - бронхиальная астма. В программу дальнейшего исследования включено проведение аллергических проб на специфические аллергены, определение уровня
IgЕ в сыворотке крови, Rо-графия ОГК.
Достаточно обоснован ли предварительный диагноз и достаточен ли объем дополнительных обследований?
А. Предположительный диагноз достаточно обоснован, объем исследований достаточен

В. Диагноз поставлен без достаточных оснований
С. Диагноз и план обследования необоснованны
D. Диагноз поставлен правильно, но исследования назначены в недостаточном объеме
Е. Дополнительные исследования назначены неправильно
Если при выполнении приведенных выше заданий возникли затруднения, необходимо обратиться к следующей литературе:
1. Вiтенко Н.В. Загальна та медична психологiя. - К., 1996, стор.76-89.
2. Василенко В.Х. Внутренние болезни. - М., 1978, стр. 22-31, 46-54, 68-79.
3. Маклаков А.Г. Общая психология. – СПб., 2000, 592с.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
П
СИХОСОМАТИЧЕСКИЙ
ПОДХОД
В
МЕДИЦИНЕ
Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.
Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественныхэтиологических факторов и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.
Современные представления о биопсихосоциальной концепции
болезни, сменившей в 70-е годы биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40-х годах Р.А. Лурия, который писал о том,
что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду тот факт, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания,
соматического или нервно-психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. «Нет только психических и только соматических

болезней», - отмечает автор, - «а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни».
Психосоматическая медицина представляет собой современную концепцию, науку о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний.
В последние годы наибольшую популярность приобретает психосоматический подход к любым заболеваниям, охватывающий проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных,
соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы
Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и ере
(искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью)
(Исаев Д.Н.,1996).
В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:
1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;
2) почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;
3) почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других – пищеварительного аппарата, у третьих – дыхательной системы, у четвертых – эндокринной системы и т.д.
(проблема «выбора органа»).
В
АРИАНТЫ
ВЗАИМОСВЯЗИ
СОМАТИЧЕСКИХ
И
ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F. Alexander,
H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа
(W. von Krehl, von Weizsacker
, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение
И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:
- соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;
- соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);
- предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни
(при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). В этом случае речь идет о «второй болезни» (по Г.Е. Сухаревой, 1959 г.), или о нозогении,
«нозогенной реакции» (по А.Б. Смулевичу, 1995 г.) и др.;
- соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);
- дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма)
вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ
СТРЕСС
–
КАК
ФАКТОР
ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Одной, из основополагающих проблем клинической психологии считается проблема реакций личности на психологический стресс. Стресс
можно определить как неспецифическую реакцию организма на ситуацию,
которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации.
Центральными вопросами становятся вопросы о механизмах формирования связанных со стрессом нарушений, выбором невротического или психосоматического пути синдромогенеза, а также преморбидных индивидуально-психологических особенностях, способствующих и
препятствующих появлению расстройств.
Считается, что в условиях воздействия на человека психической травмы возникает альтернатива: либо в связи со стрессоустойчивостью и под влиянием методов психологической защиты человек остается психически и соматически здоровым, либо он заболевает невротическим расстройством или психосоматическим заболеванием. Причем, по мнению некоторых ученых, альтернатива существует и внутри патогенного пути, и
«психосоматические заболевания возникают у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе невротический тип реагирования,
демонстрацию тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях».
Таким образом, реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологические проявления, и психосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь,
соматическими эквивалентами психических расстройств, с другой стороны.
Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса; психосоматический - в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями являются и индивидуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфликта.
Патогенез стресса описал Г. Селье, введя понятие адаптационного
синдрома, который, протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Г. Селье сформулировал понятие о стрессе как совокупности адаптационно-защитных реакций организма на любое воздействие, порождающее психическую или физическую травму. Он установил общий биологический эндокринно-химический механизм напряжения, вызванного травмирующим влиянием. Этот механизм последовательно «включает» три этапа:
1) реакцию тревоги («alarm reaction» по Г. Селье) с «фазой шока»,
«фазой противошока», которые представляют собой генерализованное усилие организма приспособиться к новым условиям;
2) стадию резистентности, наступающую вследствие перестройки организма в отношении травмирующего агента;
3) стадию истощения, сменяющую состояние «напряженного резистентного покоя» во взаимоотношениях организма и продолжающей свое патогенное воздействие травмы.
Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими изменениями. Общий адаптационный синдром может быть посредником между психосоциальным стрессом и психосоматическим заболеванием.
Таким образом, психическая адаптациячеловека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием и «содействием»,
порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам. «Результатом функционирования всей системы и

является состояние психической адаптации, которое обеспечивает деятельность человека на уровне «оперативного покоя», позволяя ему не только наиболее оптимально противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно и целенаправленно воздействовать на них» (А.А. Ухтомский).
Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
Адаптированная психическая деятельность является важнейшим фактором, обеспечивающим человеку состояние здоровья. В том случае,
когда эти «способности» соответствуют уровню, необходимому для активной жизнедеятельности, или превышают его, можно говорить об адаптированной,
«нормальной» психической деятельности человека.
Следует отметить, что любая новая жизненная ситуация вызывает стресс, но далеко не каждая из них бывает критической. Критические ситуации вызывают дистресс, который переживается как горе, несчастье,
истощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля,
препятствует самореализации личности. Таким образом, дистресс – это стресс-реакция, при которой защита от повреждающего фактора происходит с ущербом для организма, с ослаблением его возможностей. Чем выше интенсивность и длительность стрессорного воздействия, тем выше вероятность возникновения дистресса.
Признаки стрессового напряжения (по Шефферу):
1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;
2) частые ошибки в работе;
3) ухудшение памяти;
4) частое возникновение чувства усталости;
5) очень быстрая речь;
6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);
7) повышенная возбудимость;
8) работа не доставляет прежней радости;
9) потеря чувства юмора;
10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;
11) пристрастие к алкогольным напиткам;
12) постоянное ощущение недоедания;
13) потеря аппетита;
14) невозможность вовремя закончить работу.
Обычно выделяют два типа кризисных ситуаций. Основа их выделения
– возможность, которую они оставляют для человека в реализации последующей жизни.
Кризис первого типа – это серьезное потрясение, сохраняющее определенный шанс выхода на прежний уровень жизни. Например, человек,
оставшийся в силу определенных причин без работы, имеет шанс ее найти снова.
Ситуация второго типа – собственно кризис – бесповоротно перечеркивает имеющиеся жизненные замыслы, оставляя в виде единственного выхода из положения модификацию самой личности и ее смысла жизни.
Все критические ситуации от сравнительно легких до самых трудных требуют от человека различной внутренней работы, определенных умений по их преодолению и адаптации к ним.
Различают четыре типа деятельности по преодолению критических ситуаций. В гедонистическом типе игнорируется совершившийся факт.
Человек внутренне искажает и отрицает его, он говорит: «Ничего страшного не случилось». Далее человек формирует и поддерживает иллюзию благополучия и сохранности нарушенного содержания жизни. По сути, это –