Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

МОДЕЛИ
ФОРМИРОВАНИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
(Психодинамические концепции и «гипотеза специфичности»
психологических факторов в генезе психосоматозов.)
Психоаналитическая теория
В основе психоаналитической теории лежат идеи внутриличностного конфликта – наличие в психике человека двух одинаковых по силе мотивов,
но противоположных по направленности. Как правило, конфликт заложен в детстве и указывает на определенный тип личности. Например: развитие гипертонической болезни связано с внутриличностными конфликтами. При этом для больных характерно стремление к социально-нормативному поведению с одной стороны, с другой стороны – стремление властвовать над окружающими. Эти два мотива – противодействие, при котором возникает психическая и физиологическая напряженность, обусловливающая повышение артериального давления.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациента с одной стороны: потребность в защите, опеке, поддержке окружающих, а с другой стороны –
неприемлемость себя, этой потребности, вытеснение ее.
Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, которое проявляется через расстройство функции органа. Если эта тенденция – конверсия на орган – обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному развитию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосоматическом заболевании.
Связь между психологическими феноменами и клиническими симптомами получила название
«гипотезы
психосоматической
специфичности».
Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматических расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Например, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона,
ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью в разрядке, затем сами действия
(почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В
любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы.
Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно – как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде.
Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспекте
«выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает».
Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и болей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабоченности человека, выражение трудностей несения «бремени свободы».
С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой
«групповой психодинамикой». Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности проявления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то «протест группе» выражается в соматическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.
«Теория психосоматической специфичности» Ф.Александера
Врач и аналитик Франц Александер (Alexander F.) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей.
Возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных:
1) личностная диспозиция («психодинамическая конфигурация с соответствующими процессами психологической защиты»), которая

складывается с детства;
2) провоцирующая эмоциогенная жизненная ситуация, когда какие- либо переживания и события предшествуют болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт;
3) определенная конституция - «соматическая подверженность» или
«неполноценность органа». Эту «уязвимость» органа иногда именуют
«конституциональньм фактором X», определяющим «выбор симптоматики».
Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопровождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфункции органов.

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная теория
Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей нервной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные
(врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. При построении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказалась интересной. В частности, экспериментально показано,
что приступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений.
А если выработать два условных рефлекса с
противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония,
инфаркт миокарда).
Позднее К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико- висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний.
Возникновение последних связывалось с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов,
желудка и кишечника.
Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы
развития психосоматических расстройств
Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушений внутренних органов проходит красной нитью через всю историю медицины.
Внутренняя речь эмоций – это функция органов; каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и процессах, как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным физическим состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепетом, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущением удушья.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния.
Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям,
влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим

степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.
Системно-теоретические модели
Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет
Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма — физиологический,
когнитивный, эмоциональный и трансактный. Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вызывая тем самым соматические расстройства.
Социопсихосоматика
Понятие «социопсихосоматика» было введено Schaefer. Delius считал,
что социопсихосоматика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен.
КОРА
МОЗГА
И
ВЕГЕТАТИВНАЯ
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Механизмы взаимосвязи коры и вегетативных нервных центров
Вегетативная нервная система, обеспечивающая всю внутреннюю иннервацию организма, функционально тесно связана с центральной нервной системой, в том числе и с корой головного мозга. Связь внутренних органов с корой головного мозга двусторонняя: поток импульсов идет не только от коры к внутренним органам, но и от внутренних органов, от их механо-,
баро- и хеморецепторов к коре. Нет ни одного внутреннего органа, связь которого с корой мозга не могла бы быть продемонстрирована методом условных рефлексов. Осуществление этих связей с корой идет через глубинные структуры мозга, ретикулярную формацию и подкорковые ядра.
Исследования в данной области имеют практическое значение, открывая возможность активного терапевтического воздействия на внутренние органы путем перестройки условных рефлексов.
Физиологической основой деятельности вегетативной нервной системы является рефлекс. Их отмечается бесконечное множество, и в целом это саморегулирующиеся устройства. Механизм некоторых из них может быть чрезвычайно простым и расширяющим установленные представления о рефлекторной дуге. Это псевдорефлексы, протекающие в пределах одного аксона без участия какой бы то ни было нервной клетки. Кроме того, узловой характер вегетативной нервной системы обеспечивает замыкание рефлекторных дуг в узлах пограничного симпатического ствола, а возможно и в других периферических ганглиях.
Важной физиологической особенностью вегетативной нервной системы является ее способность реагировать не только на чисто нервные, но и в значительной степени на химические и гуморальные раздражения
(намного шире и больше, чем это имеет место вообще в нервной системе).
Так, химическое раздражение адреналином вызывает физиологический эффект, полностью совпадающий с эффектом, возникающим при раздражении симпатического нерва. Пилокарпин возбуждает периферические