Файл: Протокол 6 от 28 августа 2008 года медицинская психология учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

окончания парасимпатических нервов, атропин парализует их. Местное применение кокаина возбуждает периферические рецепторы симпатических нервов, то же самое дает применение эфедрина и фенамина. Морфин вызывает торможение деятельности гипоталамических центров.
Эти факты получили объяснение в учении о медиаторах, то есть химических веществах, с участием которых осуществляется передача возбуждения с нервного волокна на рабочий аппарат. Таким медиатором в парасимпатической нервной системе является широко распространенный в организме ацетилхолин, а в симпатической нервной системе — адреналин.
Огромное количество связей в симпатической нервной системе и ее богатая периартериальная сеть по всем кровеносным сосудам обусловливают диффузность и распространенность вегетативных реакций. Именно благодаря этому поражение в одной части тела может привести к вегетативным расстройствам в другой части, непосредственно не связанной с очагом поражения. Это явление получило название отражения (реперкуссии),
оно занимает видное место в патологических процессах в организме человека.
Взаимосвязь гипоталамуса с корой и подкорковыми структурами
Высшим вегетативным центром является гипоталамус, ядра которого находятся в стенках III желудочка и в основании мозга. На него оказывают влияние многие части мозга: кора, ретикулярная формация и ядра лимбической системы. В свою очередь гипоталамус посылает ответные импульсы в кору, вегетативные центры ствола и спинного мозга и другие образования лимбико-ретикулярного комплекса.
Гипоталамус является одним из звеньев, участвующих в регуляции дыхания, кровообращения, температуры тела, голода и насыщения, водно- солевого баланса, жирового обмена и половой деятельности. Весьма существенным является влияние гипоталамуса на выработку гормонов гипофиза. Так, крупные нейроны ядер гипоталамуса являются секреторными клетками, вырабатывающими вещества, которые по аксонам поступают в заднюю долю гипофиза. Сосуды, окружающие ядра гипоталамуса,
объединяются в сеть, спускающуюся к передней доле гипофиза и питающую ее клетки. Из обеих долей гипофиза тропные гормоны по сосудам поступают в эндокринные железы, гормоны которых, в свою очередь, помимо воздействия на периферические ткани, оказывают влияние также на гипоталамус и переднюю долю гипофиза, тем самым, по-видимому,
регулируя потребность в выделении в том или ином количестве различных тропных гормонов.
Особенно большую активность проявляют области гипоталамуса и гипофиза, а через них и кора надпочечников при стресс-реакции, когда мобилизуются все силы организма для отражения нападения или для выхода из труднопреодолимой ситуации. В этих случаях стресс-раздражитель,
воздействуя через центральную нервную систему на гипоталамус, активирует его, а он, в свою очередь, стимулирует через сосудистую сеть переднюю долю гипофиза, которая выделяет адренокортикотропный гормон (АКТГ),
усиливающий выделение кортикостероидов надпочечниками.
Кортикостероиды оказывают активирующее действие на весь организм. К
этому следует добавить, что при всяком напряжении включается симпатическая нервная система с выделением адреналина в кровь, который стимулирует активирующие механизмы ретикулярной формации, а эта последняя ведет к возбуждению коры мозга, гипоталамуса и выделению из гипофиза АКТГ.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Первоначально под психосоматическими расстройствами в
клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу,
разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. Д.
Современное толкование термина «психосоматические расстройства»

значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов».
Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз,
нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной
Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет,
кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника,
импотенцию, запоры, рак и др.
Можно дать следующее определение психосоматических расстройств.
Психосоматические расстройства (ПСР) — это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчёркивается единство биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и
«психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом подчёркивается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами.
Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные
(т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».
В зарубежной, а в последнее время и в отечественной научной литературе термин «психосоматические расстройства» активно вытесняется современным понятием «соматоформные расстройства». Некоторые исследователи и практические психиатры отождествляют эти два понятия,
подчёркивая наличие конверсионных механизмов, лежащих в основе их происхождения. При этом ставится знак равенства между соматоформными расстройствами и такими понятиями, как «функциональные нарушения»,
«психовегетативный синдром», «globus hystericus», «синдром хронической усталости» и др.. Однако, согласно современным представлениям,
«соматоформные расстройства» являются лишь составной частью более обширного понятия ПСР.
В настоящее время большинство исследователей выделяют следующие группы психосоматических расстройств:
1. Классические психосоматозы (психосоматические заболевания в традиционном их понимании);
2. Соматизированные нервно-психические расстройства (скрытые депрессии, соматоформные расстройства);
3. Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием
(последнее выступает в качестве психотравмирующего события).
Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.);
4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации и т.д.) или

являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных,
получающих гемодиализ и др.).
«
БОЛЬШИЕ
»
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
К группе психосоматозов, или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей.
Психический фактор в случаях психосоматических заболеваний выступает в виде личностной предиспозиции, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях.
К классическим психосоматическим заболеваниям, называемым
«святой семеркой» («holy seven»), относят следующие заболевания:
1) эссенциальную гипертонию
2) язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки
3) бронхиальную астму
4) сахарный диабет
5) нейродерматиты
6) ревматоидный артрит
7) язвенный колит
Близко к этому полюсу располагаются такие заболевания как,
тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и некоторые др.
Основными параметрами личности, склонной к формированию
эссенциальной гипертонии, считается интерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости, с другой. Alexander считал, что появление гипертонии обусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можно охарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностными устремлениями как одновременная нацеленность на прямоту,
честность и откровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. В условиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительность и подавлять желание ответить обидчику. По мнению В.С. Ротенберга, подавление отрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегося естественным повышением артериального давления, способно ухудшить общее состояние человека и даже способствовать развитию инсульта.
Другой внутриличностный конфликт характерен для людей со склонностью к язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. У человека в связи с некоторыми особенностями воспитания в раннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, что индивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите,
поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельности и независимости, к которым он стремится. В
результате происходит столкновение двух взаимоисключающих потребностей
(в опеке и самостоятельности), что приводит к неразрешимому конфликту и язвенной болезни. Oveibeck и Biebl предложили типологию язвенных больных в зависимости от некоторых психологических параметров их личности.
При бронхиальной астме отмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью». Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающие бронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертами характера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», что провоцирует приступы удушья. Кроме того, отмечается такое качество астматиков, как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана с пониженной аккуратностью.

Личность больного сахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувство хронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие от представителей других психосоматических заболеваний не существует определенного диабетического типа личности.
К нейродерматитам психосоматического генеза относят экзему и
псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно дается самоутверждение.
При язвенном колите замечено возникновение заболевания после переживаний «потери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечается заниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке.
Заболевание часто рассматривают как эквивалент печали.
Для пациентов с ревматоидным артритом специфичными считаются
«застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уровня самоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помощь окружающим. При этом отмечается
«агрессивная окраска помощи».
Следует отметить, что перечисленные личностные и
характерологические особенности пациентов с психосоматическими заболеваниями не следует абсолютизировать. Они лишь отражают общие тенденции.
НЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РЕАКЦИИ
Психосоматические реакции– это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. Психосоматические реакции –
своеобразный способ реагирования человека на свое психологическое неблагополучие.
К ним можно отнести:
а) в сердечно-сосудистой системе – учащение сердцебиения, изменение кровяного давления;
б) в системе дыхания – его задержку, замедление или учащение;
в) в пищеварительном тракте – рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;
г) в сексуальной сфере – усиленную эрекцию, слабость эрекции,
набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазмию;
д) в мышцах – реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание;
е) в вегетативной системе – потливость, гиперемию и т.д.
Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т.д.
ПРИНЦИПЫ
ПРОФИЛАКТИКИ
И
ЛЕЧЕНИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Общие принципы традиционной терапии психосоматических
расстройств.
Терапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода.
В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий.
Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов терапии. Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога.

Роль врача-психиатра в лечении психосоматических больных.
Медицинская помощь при психосоматических расстройствах должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии
(модель интегрированной медицины, по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики.
Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений,
решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом.
Назначение психотропных препаратов.
Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений.
В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния),
их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом
(препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.
Психофармакологические средства используются в основном исходя из соображений лечебного характера в следующих случаях:
- при необходимости преодоления вегетативных и функциональных нарушений, поддерживаемых психическим напряжением и конфликтными ситуациями;
- в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается массивными функциональными нарушениями и пациент болезненно реагирует на основное заболевание;
- при так называемых психосоматических заболеваниях;
- когда соматическому заболеванию сопутствуют выраженное состояние страха, напряженность, подавленное настроение, отсутствие побуждений, утомляемость;
- когда вегетативные и соматические побочные явления, вызываемые психотропными препаратами, могут быть использованы для лечебного влияния на некоторые болезненные симптомы;
- при так называемой адаптации к больничным условиям.
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:
- широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические,
астенические, алгические, соматовегетативные расстройства;
- благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным,
негативным воздействием на соматические функции;
- хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
- малая выраженность или отсутствие седативных эффектов —
сонливость в дневное время, нарушение внимания;
- низкая вероятность нежелательных взаимодействий с
соматотропными препаратами;
- безопасность при передозировке, простота использования