Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Билет 1

1. 
   Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.
   

Сложный симптомокомплекс, возникший в виде ответной реакции организма на перелом, называют травматической болезнью. Болезнь возникает независимо от величины сломанной кости, но понятно, что чем крупнее пострадавший сегмент скелета, тем больше усилия приложено для его повреждения, тем обширные разрушения произойдут в зоне травмы.

Особенно выражены проявления травматической болезни при мно­жественных и сочетанныхтравмах, сопровождающихся шоком. Г.П. Ко­тельников и И.Г. Чеснокова (1996) дали ей следующее определение: «это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологичес­ких реакций всех систем организма в ответ на травму различной этио­логии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий её исход и прогноз для жизни и трудоспособности».

Травма — мощный эмоциональный и болевой стресс, который приво­дит к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (в работе сердца, лёгких, желудочно-кишечного тракта, свёртыва­ющей системы, в процессах метаболизма, катаболизма, иммуной, эндок­ринной, нервной системах), т.е. происходит нарушение гомеостаза.

В ранние сроки (первая неделя заболевания) уменьшается ОЦК, на­рушается ударный и минутный объём сердца, изменяются частота сер­дечных сокращений (ЧСС), АД и т.д. При шоке эти изменения усилива­ются, а восстановление наступает значительно позже. Изменяется соотношение между вентиляцией и перфузией крови, возникает гипок­сия. В дальнейшем происходит расстройство внешнего дыхания. Наи­более грозные осложнения травматической болезни со стороны дыха­тельной системы — респираторный дистресс-синдром, острая пневмония, отёк лёгких, жировая эмболия. Нарушается электролитный, минеральный, пигментный обмен, истощаются витаминные ресурсы.

В результате травмы активизируются приспособительные механиз­мы в цепи «центральная нервная система - гипофиз — кора надпочеч­ников», стимулирующие выброс кортизона и адренокортикотропного гормона, которые усиливают катаболические процессы. Происходит бурный распад белков, жиров и углеводов. При тяжёлых травмах суточ­ная потеря белка достигает 25 г. Об усиленном распаде белка свидетель­ствует повышение количества небелкового азота, выводимого с мочой, увеличение в 1,5—2 раза активности трансаминаз. Снижается содержа­ние белков сыворотки крови. Кроме того, возникает диспротеинемия, нарушается соотношение между альбуминами и глобулинами в сторону преобладания глобулинов. Нормализация белкового обмена происхо­дит лишь спустя 2—3 нед после травмы

---

2. 
   Врожденная мышечная кривошея. Дифференциальная диагностика и ле­чение в раннем возрасте. Оперативное лечение.
   

Врожденная мышечная кривошея – одна из разновидностей кривошеи, группы состояний, характеризующихся изменением нормального положения головы. Врожденная мышечная кривошея начинает проявляться с 2-3-й недели жизни ребенка нарастающим утолщением кивательной мышцы. Выявить заболевание в первые 10 дней жизни ребёнка не всегда уда­ётся. Лишь в конце 2-й или начале 3-й недели в средней или нижней трети кивательной мышцы обнаруживают утолщение, плотное на ощупь и безболезненное. Утолщённая часть мышцы достигает 2—4 см в длину и 1 — 1,5 см в ширину. При односторонней кривошее голова наклоняется в больную сторону и немного разворачивается в здоровую сторону лицом. При двухсторонней кривошее (встречается реже) голова больного отклоняется назад.

Основные причины врожденной мышечной кривошеи:

- недоразвитие кивательной мышцы;

-разрыв волокон мышцы, обусловленный родовой травмой;

-хроническое воспаление мышцы;

-недостаточное кровоснабжение мышцы.

При наличии кривошеи необходимо сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника, что позволяет дифференцировать мы­шечную кривошею от костной (болезнь Клиппеля—Фейля), выявить атипичные позвонки, шейные рёбра, которые могут сопутствовать врож­дённой кривошее, а у подростков и взрослых определить степень выра­женности вторичного шейного сколиоза.

Лечение врожденной мышечной кривошеи проводит ортопед. Лечение кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. При­менение комплексных мероприятий даёт возможность излечить лёгкие, а порой и средней степени деформации. Комплекс мероприятий вклю­чает корригирующую гимнастику, массаж, тепловые процедуры и кор­ригирующие повязки или специальные укладки ребёнка, ЛФК, физиолечение, по показаниям - ношение воротника Шанца. После 3-месячного возраста рекомендуют физиотерапевтичес­кое лечение: парафиновые аппликации, электрофорез с йодистым калием, УВЧ-те­рапию. У детей старше года массаж и лечеб­ную гимнастику можно сочетать с пассивной коррекцией деформации и наложением гип­совой повязки на 3—4 нед. Для удержания пра­

---

вильного положения головы можно использо­вать головодержатель мягкой фиксации.

Хирургическое лечение состоит в удлинении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения. Оперативное лечение показано при криво-шеях, не поддающихся консервативному ле­чению, в возрасте 2,5—3 лет и старше. Как пра­вило, операцию выполняют на укороченной кивательной мышце. Её либо удлиняют, либо рассекают. Корригирующую гипсовую повязку накладывают на 4 нед, после нормализации состояния больного выписывают домой. Восстановительное лечение включает лечеб­ную гимнастику, массаж для смещения рубца, тепло на послеоперацион­ную область, его проводят под контролем семейного врача.

3. 
   Лечение огнестрельных ранений конечностей на этапах медицинской эва­куации.
   

Билет 2

1. 
   Переломы костей. Классификация, диагностика, современные методы ле­чения.
   

Перелом (fracturae) — нарушение целостности кости, вызванное фи­зической силой или патологическим процессом.

• 
  В зависимости от повреждения кожных покровов или слизистых оболочек переломы делят на открытые и закрытые. Рана при переломе может возникнуть от воздействия ранящего снаряда или же сместивше­гося костного отломка, который перфорирует мягкие ткани. Такие пе­реломы называют вторично открытыми.
  
• 
  Различают два механизма возникновения травматических перело­мов: прямой и непрямой.
  

• 
  При прямом механизме точка приложения силы и место повреж­дения совпадают. Например, удар по предплечью или удар предплечьем о какой-либо предмет с возникновением перелома кости в месте воз­действия.
  
• 
  Непрямым механизмом считают такой, когда точка приложения силы и место повреждения не совпадают. Примером может служить пе­релом хирургической шейки плечевой кости, возникший в результате падения на кисть отведённой руки, или же компрессионный перелом тела позвонка при падении с высоты на ноги и т.д. Переломы, вызванные не­ прямым действием, возникают при сгибании, скручивании костей и при­ложении силы по их продольной оси. К этой же группе следует относить отрывные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением мышц.
  

• 
  По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделя­ют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раз­дробленные), краевые.
  
• 
  Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их сме­щения. Последние встречают чаще у детей при поднадкостничных пере­ломах, но они возможны и у взрослых, когда происходит неполное пов­реждение кости по её диаметру. В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызванное либо силой, разрушившей кость, либоспастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Чаше же причина смещения отломков — одновременное влияние обоих факторов.
  

---

- Смещения отломков бывают по длине, по ширине, под углом и по оси (ротационные) (рис. 57). Смещение отломков по длине непременно сочетается со смещением по ширине. Исключение составляют так на­зываемые вколоченные или сколоченные переломы или же избыточная дистракция при лечении скелетным вытяжением, аппаратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую слож­ность в распознавании смещения отломков представляет ротационная дислокация, которую трудно определить при рентгенографическом ис­следовании, если не захвачены близлежащие суставы.

Клиническая картина и диагностика переломов

По клиническим проявлениям переломы делят на три группы.

Диафизарные переломы, или переломы трубчатых костей

Для данных переломов характерны следующие классические призна­ки: боль, нарушение функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимо­сти кости, положительный симптом осевой нагрузки.

Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации необходимо избегать, а в случаях крайней необходимости делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы определяют в процессе обследования и транспортировки.

Внутрисуставные переломы

Для этих переломов характерно разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность.

При этом возникают боль, нарушение функций, крепитация, изме­нение симметрии внешних ориентиров суставов, положительный симп­том осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных пе­реломов — гемартроз — кровоизлияние в полость сустава, при котором происходит увеличение размеров сустава, сглаженность его контуров, зыбление. При пункции сустава получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате отмечают капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. При внутрисуставных переломах со смеще­нием происходит нарушение симметрии внешних ориентиров. Укоро­чение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопро­водимости кости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.

---

Переломы плоских и длинных губчатых костей

К переломам плоских костей относят переломы черепа, лопатки, костей таза, к переломам длинных губчатых костей — переломы рё­бер, грудины.

Общими признаками таких повреждений служат боль в месте перело­ма, деформация, положительный симптом осевой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и от­сутствовать при травме других. Например, крепитацию часто выявляют при переломе рёбер, а при переломах грудины и черепа она отсутствует.

По времени применения лечение переломов костей делят на два ос­новных периода: анатомический и функциональный.

• 
  Продолжительность анатомического периода — с момента травмы до формирования костной мозоли, в большинстве случаев соответству­ет сроку иммобилизации. Происходит восстановление анатомической целостности повреждённых структур конечностей.
  
• 
  Функциональный период начинается со времени образования ко­стной мозоли (устранение иммобилизации) и заканчивается восста­новлением трудоспособности пациента. Происходит восстановление функциональных возможностей костного, сухожильно-мышечного, су­ставного аппаратов конечности.
  

2. 
   Переломы ребер. Диагностика, лечение
   

Переломы рёбер составляют от 5 до 15% всех повреждений костей скелета. Они могут возникать при прямом и непрямом механизмах трав­мы. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в пе-реднезаднем направлении с возникновением перелома в боковых отде­лах (рис. 69). Значительных смешений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягко-тканым футляром.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на сильные боли в месте травмы, затруднение дыхания — «невозможно вдохнуть». Кашель вызывает резчайшую боль. Пострадав­шие передвигаются, снимают и надевают одежду медленно, со страхом усиления боли. По той же причине дыхание становится поверхностным. Иногда выявляют отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок) и экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха». Этот признак не наблюдают при ушибах грудной клетки. Другим важ­ным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его выявляют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка представляет костное кольцо, и сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на дру­гие. При повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости. Симптом расценивают как положительный. При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна кре­питация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болез­ненности также указывает на перелом ребра.

---