Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

При Ш А степени развивается тотальное поражение эпидермиса, но сохранены волосяные луковицы, сальные и потовые железы, из ко

торых на ожоговой ране появляются островки эпителизации, и рана может зажить самостоятельно.

• 
  III Б степень — поражение всех слоев кожи.
  
• 
  IV степень — тотальное поражение кожи и подлежащих тканей.
  

Очевидно, что самостоятельной регенерации при ожогах IIIБ и IV сте­пеней быть не может, поэтому эти ожоги называют глубокими, а ожоги I, II, IIIА степеней — поверхностными. На глубокие ожоги указывает от­сутствие боли в ране при смачивании спиртом или выдёргивании волос (волосяная проба). Поставитьдиагнозожога дыхательных путей помога­ют анамнез и объективные данные: пожар в закрытом помещении, гипе­ремия слизистых оболочек губ и рта, опалённость волос и эпителия носо­вых ходов, осиплость голоса и нарастающая дыхательная недостаточность.

Площадь поражения определяют различными методами. Один из наи­более приемлемых — метод «девяток», когда голова и шея составляют 9% поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность ту­ловища— 18%, задняя поверхность туловища— 18%, промежность — 1 %. Площадь поражения можно определить, пользуясь «правилом ла­дони», которая составляет 1 % площади тела (ладонь пострадавшего!).

Фазы течения ожоговой болезни

В течении ожоговой болезни выделяют четыре стадии: шок, токсе­мия, септикотоксемия, реконвалесценция.

---

II период ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия

Развивается на 2-3 сутки и продолжается до 10-14 суток с момента ожога. Возникает в результате всасывания токсических продуктов, которые образуются при распаде белков, поврежденных при ожоге тканей. Период токсемии, продолжительность и степень выраженности зависят от глубины и площади ожога. Велика роль в развитие острой токсемии олигопептидов, или молекул средней массы. Распад белков сопровождается повышением содержания в крови токсических продуктов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Период острой ожоговой токсемии обусловлен 2 факторами. Первый – всасывание из обожжённых ран продуктов распада тканей и токсинов бактерий, обладающих антигенными свойствами. Второй – главный, нарушение белкового обмена в организме больного. Синтез белка отстает от его распада в тканях, а также от выведение его из организма плазмой.

Клиника токсемии:

Повышениеt^o38-39^ос, ремитирующего характера, нарушение ЦНС: головные боли, отсутствие аппетита, вялость, заторможенность, эмоциональные расстройства, нарушение сна, в тяжелых случаях заторможенность с дезориентацией, бред и галлюцинации.

Заторможенность временами сменяется периодами возбуждения, бессонницей, двигательными расстройствами, судорогами, бредом. Возможно развитие психических расстройств. Ps и дыхание частые. АД=N. Рвота.

Характерна анемия, ↑ лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ↑ СОЭ. Олигурия сменяется полиурией. В крови и моче – признаки нарушения белкового обмена (гиперпротеинеемия, ↑ остаточного азота, усиление выделения креатинина и креатина, нарушен азотистый баланс). Возможно развитие токсического гепатита, что подтверждается ↑ билирубина крови и ↑ трансаминаз.

III период ожоговой болезни – ожоговая септикотоксемия

Связан с развитием гнойно–некротических процессов в ране. Ведущую роль играет степень сопротивляемости организма, обширность и глубина ожогов и характер бактериальной флоры.

Подразделяют на 2 фазы:

1. 
   Начало отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели).
   
2. 
   Образование гранулирующих ран до полного их заживления, в том числе и после кожной ауто- и аллопластики (несколько месяцев).
   

---

3. 
   Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Ослож­нения боевых повреждений позвоночника.
   

Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ране­ние), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руко­водствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждени­ем спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения опреде­ления понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновре­менное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наибо­лее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с пов­реждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (табл. 15.1)

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подраз­деляются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характе­ром повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированными поражениями или травмами.

Основным в классификации является разделение травм позвоноч­

---

ника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и прони­кающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в боль­шинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномоз­говой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.

Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применя­ется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровож­дается повреждением твердой мозговой оболочки ).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позво­ночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквоз­ные (рис. 15.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).

Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок.

Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное

---

отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции.

Как следует из рис. 15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквоз­ными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрель­ными ранениями позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающи­ми ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение лока­лизации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологи­ческих синдромов. Диагностика характера повреждения позвоноч­ника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обсле­довании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагности­ка повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоноч­ника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологи­ческая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением про­водимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анато­мического перерыва спинного мозга.
Билет 28

1. 
   Переломы диафиза костей предплечья.
   

 Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки: деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию предплечья. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

---