Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Рентгенологический метод, как наиболее доступный в поликлинических условиях, зани­мает основное место в диагностике злокаче­ственных опухолей костей. Так же, как и доб­рокачественные опухоли, злокачественные новообразования костей имеют характерную только для данного вида опухоли рентгеноло­гическую картину. Вместе с тем, у них есть и основные сходные черты

1. 
   Нечёткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости.
   
2. 
   Рано разрушается кортикальный слой с об­разованием типичного для саркомы «козырька».
   
3. 
   Характерно возникновение спикул за счёт растущей опухоли и от­слойки надкостницы.
   

Томографию (ультразвуковую, КТ) назначают в дополнение к обыч­ным рентгеновским снимкам для уточнения диагноза или в сомнитель­ных случаях. При томографии удаётся получить более чёткое представ­ление о размерах, форме и контурах очага, истинных границах внутри и вне кости, а также выявить разрыв коркового слоя и выход опухоли в окружающие мягкие ткани.

Ангиографию выполняют в стационарных условиях, и она может ока­зать помощь в решении вопроса о наличии доброкачественного или зло­качественного роста. При доброкачественных опухолях сосуды ново­образования не изменены. При злокачественных же как в самой опухоли, так и вокруг неё возникает беспорядочная артериальная сеть. Калибр сосудов неравномерен, их многочисленные разветвления образуют не­правильные сплетения.

В настоящее время чаще используют более новый и безопасный ме­тод исследования — ультразвуковую допплерографию, которая позволяет видеть исследуемые сосуды и выслушивать их шумы.

Радиоизотопная диагностика основана на активной способности кос­тей избирательно поглощать кальций, фосфор, стронций, серу и другие микроэлементы. Задержка этих веществ и их радиоактивных изотопов увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся уси­ленным обменом веществ, в частности при злокачественных опухолях.

Лабораторные методы исследования при злокачественных новообра­зованиях более ценны, чем при доброкачественных опухолях. Общий анализ крови показывает увеличение числа лейкоцитов, иногда повы­

---

шение числа лимфоцитов и моноцитов при таких опухолях, как сарко­ма Юинга, ретикулосаркома, остеогенная саркома. Для злокачествен­ных опухолей характерно увеличение СОЭ.

Но значительные изменения можно выявить при биохимических ис­следованиях крови. Основные биохимические тесты — снижение общего белка крови, снижение концентрации негемоглобинного железа, увели­чение содержания сиаловых кислот, повышение активности щелочной фосфотазы, появление в крови гексокиназы, а в моче — оксипролина.

Лечение опухолей костей

Лечить опухоли костей сложно, необходим индивидуальный подход в зависимости от характера опухоли, распространённости процесса, воз­раста больного, общего состояния и пр. Применяют хирургические, лу чевые, лекарственные и комбинированные методы. Хирургические ме­тоды являются основными как при доброкачественных, так и при зло­качественных опухолях костей.

3. 
   Кровотечение и кровопотеря. Способы определения величины кровопотери. Переливание крови и кровезамещающих жидкостей на войне. Двухэтапная заготовка крови.
   

Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в полости носит своё название. Так, скопление крови в грудной полости называ­ют гемоторакс, в брюшной полости — гемоперитонеум, в перикарде — гемоперикардиум, всуставе — гемартроз и т.д. Наиболее частая причи­на кровотечения — травма.

Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань).

Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями.

Классификация

• По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности в клинической картине и методах остановки.

При артериальном кровотечении кровьалого цвета, вытекает пуль­сирующей струёй, самостоятельно не останавливается и быстро приво­дит к тяжёлой острой анемии.

При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленней, чем мельче калибр сосуда.

Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протека­ ют одинаково, их отличие от предыдущих — отсутствие видимого на глаз источника кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза.

---

• По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные, внутренние и скрытые. При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду, при внутреннем — в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бы­вает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.

• По времени появления кровотечения выделяют первичные, вто­ричные ранние и вторичные поздние кровотечения. Первичные начи­наются сразу после травмы. Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результате выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений — нарушение принципов иммо­билизации, ранняя активизация больного, повышение артериального давления (АД). Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития — гнойное расплавление тромба или стенки сосуда воспалительным процессом.

Клиническая картина

Клиническая картина кровотечения зависит от того, какой орган по­вреждён, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки кровотечения делят на общие и местные симптомы.

Общие симптомы для наружного и внутреннего кровотечений одина­ковы. Это слабость, головокружение с частыми обмороками, жажда, блед­ность кожных покровов и особенно слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное АД, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечис­лены основные из них — кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возник­новение зависит от полости, в которую вытекает кровь. Так, при крово­течении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга. При кровотечении в плевраль­ную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом фи-зикальных признаков (одышка, укорочение перкуторного звука, ослаб­ление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентге­нография грудной клетки, пункция плевральной полости). При скоп­лении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах жи­вота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждает ультразвуковое исследование, пункция или лапароцентез. В связи с ма­лым объёмом полости кровотечения в сустав не бывает массивным, по­этому никогда не возникает острой анемии, которая угрожала бы жизни больного, как при других внутриполостных кровотечениях.

---

Остановка кровотечения

Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровоте­чения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосу­дов мелкого калибра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную.

• Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименование, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную ос­тановку. К мерам временной остановки кровотечения относят: возвы­шенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сги­бание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.

Давящую повязку накладывают следующим образом: повреждён­ную конечность поднимают. На рану накладывают стерильный ватномарлевый валик и туго перебинтовывают. Приподнятое положение ко­нечности сохраняют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное кровотечение.

При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подко­ленной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием сустава, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани.

При повреждении магистральных артерий кровотечение кратко­ временно можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подле­жащим костям. Точки прижатия артериальных стволов показаны на рис. 40. Такую остановку кровотечения из-за быстрого возникновения усталости рук, оказывающего помощь, можно продолжать всего несколь­
ко минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут.
Билет 4

1. 
   Открытые переломы. Классификация, первичная хирургическая обработ­ка, особенности лечения.
   

Открытыми переломами называют переломы костей, сопровождаю­щиеся нарушением целостности кожных покровов или слизистых обо­лочек.

По механизму возникновения их делят на первично-открытые и вто­рично-открытые. В первом случае нарушение целостности кожных по­кровов и перелом кости происходят под действием ранящего снаряда, а во втором — острый костный отломок повреждает мягкие ткани изнут­ри за счёт большого смещения.

Диагностика

Диагностика открытых переломов костей, как правило, не представ­

---

ляет трудности, поскольку, кроме всех классических признаков перело­ма, обнаруживают рану, через которую видна кость.

_{Лечение}

Проводят общее обезболивание или спинномозговую анестезию. Больного укладывают на операционный стол, конечность помещают на подставку. Кожу вокруг раны обрабатывают мыльным раствором. Во­лосы сбривают. Повторно конечность моют мыльным раствором, сушат и обрабатывают раствором Л юголя или другим антисептическим раство­ром. Открывают рану, пинцетом убирают поверхностно лежащие ино­родные тела и мелкие костные отломки. Затем рану обильно промыва­ют растворами перекиси водорода и фурациллина, по 250—300 мл каждого. Кожу вокруг раны ещё раз обрабатывают раствором Люголя и приступают к первичной хирургической обработке. Экономно иссека­ют края кожной раны. Затем переходят на фасции, мышцы и кость. Ис­секают нежизнеспособные участки тканей, их свободно лежащие об­рывки и мелкие нефиксированные осколки. Проверяют рану на наличие карманов, в которых в последующем могут сформироваться затёки. Вновь обильно промывают рану растворами перекиси водорода и нит-рофурана. После осушения раны её орошают раствором антибиотика или их комбинации. Решают вопрос о способе фиксации костных отлом­ков. При интрамедуллярном остеосинтезе внедрённый штифт будет раз­носить по костномозговому каналу инфекцию в центральный и пери­ферический отломки и максимально увеличит угрозу развития остеомиелита. Относительно приемлем накостный остеосинтез пласти­ной. Оптимальной фиксацией отломков в данном случае будет аппарат Илизарова или другой аппарат, конструктивно подобный ему. Обраба­тывают кожу и приступают к ушиванию раны. Накладывают редкие швы на мышцы и кожу. Если у хирурга остаются сомнения в качестве пер­вичной хирургической обработки, кожные швы могут быть провизор­ными. В ране оставляют дренаж и микроирригатор для введения антибиотиков. Накладывают асептическую повязку. Обрабатывают кожу и проводят перпендикулярно сломанной кости четыре пары взаимно пе­рекрещивающихся спиц: по две пары выше и ниже места перелома. Мон­тируют аппарат Илизарова. Больному назначают антибиотики и обез­боливающие средства.

При открытых переломах резко возрастает опасность развития ин­

---