Файл: Билет 1 Травматическая болезнь. Реакция организма на травму. Коррекция гомеостаза.doc

Лечение. Ведущим методом лечения является консервативный. Анестезию области перелома выполняют 15—20 мл 2% раствора новокаина. В случае сопутствующего перелома шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации 2 - 3 недели. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через небольшой промежуток времени назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности сакцентом на пальцы кисти. Кисти придают возвышенное положение. Через 2 - 3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 4 - 5 нед. При переломах без смещения у детей фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 недель. При переломах со смещением проводят репозицию. Основной принцип вправления - тяга и противотяга. Репозиция отломков у пациента с диагнозом "перелом лучевой кости в типичном месте" должна быть:

1. 
   Ранней.
   
2. 
   Полной
   
3. 
   Одномоментной
   
4. 
   Безболезненной
   
5. 
   Атравматичной.
   

Конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (при переломе Коллеса) или вверх (при переломе Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола. Локтевой сустав сгибают под прямым углом. Помощник травматолога производит противовытяжение за плечо, а травматолог удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса травматолог сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кости, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону. Правильная репозиция может осуществлятся только при полноценном обезболивании и постепенном расслаблении (в результате утомления мышц от медленно нарастающего усилия). При наложении гипсовой повязки необходимо ещё раз проконтролировать сохранение сопоставления костных фрагментов. При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. При спадении посттравматического отека предплечья необходимо постоянно подбинтовывать лонгету. Срок иммобилизации составляет от 4-х до 6-и недель, в зависимости от характера перелома (сроки для детей 2 - 3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 недель. Лечение перелома лучевой кости в типичном месте может сопровождаться такими

---

ошибками, как:

• 
  Неполная репозиция.
  
• 
  Отсутствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (риск вторичных смещений).
  
• 
  Недостаточная по времени и объему иммобилизация.
  
• 
  Пренебрежение реабилитационными мероприятиями.
  

2. 
   Вялые и спастические параличи. Консервативное и оперативное лечение, протезирование. Профилактика деформаций позвоночника и конечностей.
   

Полиомиелит, или детский спинномозговой паралич, — нейровирус-ное заболевание, поражающее преимущественно центральную нервную систему. Страдают чаще дети младшего возраста, но заболевание может встречаться у молодых и даже пожилых людей.

Лечение полиомиелита

Лечение больных полиомиелитом длительное. При диагностике за­болевания в острой стадии детей госпитализируют в инфекционные больницы. Восстановительная стадия длится 3—5 лет. На протяжении всего этого периода лечение проводят попеременно в специализирован­ных санаториях, школах-интернатах и в домашних условиях.

Консервативное лечение

В острой стадии полиомиелита назначают строгий постельный режим до начала восстановительных явлений. Так как специфического лечения нет, то назначают симптоматические средства, противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, салицилаты), иммунотерапию (бактериофаги, гамма-глобулин, интерферон).

В зависимости от стадии болезни лечение больных полиомиелитом А.Ф. Красновым классифицируется следующим образом.

Паралитическая и восстановительная стадии

Консервативное лечение

1. 
   Лечение правильным положением в постели.
   
2. 
   Гипсовые кроватки, лонгеты, гипсовые повязки.
   
3. 
   Медикаментозное лечение — противовоспалительная, антигиста-
   минная, общеукрепляющая, симптоматическая, стимулирующая нерв­
   но-мышечную систему терапия.
   
4. 
   ЛФК.
   
5. 
   Физиобальнеотерапия.
   
6. 
   Массаж.
   
7. 
   Гидротерапия — плавательный бассейн с разработкой суставов и
   гимнастикой.
   
8. 
   Нескелетное вытяжение (манжетное, лейкопластырное, гипсовые
   лонгеты).
   
9. 
   Пассивное растяжение контрагированных мышц.
   
10. 
    Наложение этапных гипсовых повязок.
    
11. 
    Разработка движений в суставах аппаратами.
    
12. 
    Оксигенобаротерапия.
    
13. 
    Использование протезно-ортопедических изделий (шин, аппа­
    ратов, корсетов, обуви).
    
14. 
    Социальная и трудовая реабилитация.
    

---

Спустя 5 лет от начала заболевания, как правило, состояние больно­го стабилизируется, дальнейшего восстановления мышц и увеличения их силы практически не происходит. Начинается стадия остаточных яв­лений полиомиелита, когда лечение может быть только оперативным.

Оперативное лечение последствий полиомиелита

Оперативное лечение больных следует проводить по индивидуаль­ному плану с учётом распространения параличей и парезов мышц, на­личия деформаций и контрактур суставов, а также возраста больного. На оперативное лечение направляют детей в возрасте 6—8 лет, т.е. через 5 лет после возникновения острой стадии заболевания.

3. 
   Ампутации конечностей в военно-полевых условиях. Техника выполне­ния.
   

Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вто­ричным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, дли­тельного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфек­ции; глубокого ожога или отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождаю­щихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.

При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет сущест­венные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуля­цией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, лег­ких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегментаконечности при МВР осуществляется

---

во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО».

Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.

1. 
   Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоя­нии — с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани
   с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
   
2. 
   Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения мак­симально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезиро­вания конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечнос­ти. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и боль­шей протяженности повреждения тканей культи.
   

При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формиро­вания культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обя­зательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного

---

сустава. При благоприятном течении — культя закрывается отсро­ченным первичным швом.

Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям,

имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяже­лого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокра­щения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобили­зация, местное и общее применение антибиотиков.
Билет 7

1. 
   Кровотечения. Методы остановки кровотечений. Осложнения поврежде­ний сосудов. Диагностика, тактика лечения.
   

Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в полости носит своё название. Так, скопление крови в грудной полости называ­ют гемоторакс, в брюшной полости — гемоперитонеум, в перикарде — гемоперикардиум, всуставе — гемартроз и т.д. Наиболее частая причи­на кровотечения — травма.

Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань).

Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями.

Остановка кровотечения

Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровоте­чения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосу­дов мелкого калибра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную.

• Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименование, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную ос­тановку. К мерам временной остановки кровотечения относят: возвы­шенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сги­бание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение

---