месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры

крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все

элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригруд-

ной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища,

отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены

сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой

средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В

корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный

бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже

артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до

вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который

делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх

распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный

бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных

бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на

долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя)

формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого

легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и

кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные

вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и

артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые —

верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два

ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II

и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V

сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места

отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и

разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты

или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На

стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного

сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед

непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад

дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из

поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган-

ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междолько-

вых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых

формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам

---

лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а

также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные,

передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в

верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

---

Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный

плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-

танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на

перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на

стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных

промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является

седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-

ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,

производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15

мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-

ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,

соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или

краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,

так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевраль-

ную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы

— перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от

толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной

плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полос-

ти перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую

трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержи-

мого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее

направление.

Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела

аорты. Пункция перикарда.

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую

аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья

полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда,

pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в

котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висце-

ральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Парие-

тальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный

листок — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард)

пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость,

cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной

жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверх-

---

ность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть

задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен

покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:

1) передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, к

которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных

связок. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с

сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра

диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные

связки; 3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к

средостенной плевре; 4) задний — средостенный —пластинка, распо-

ложенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средо-

стенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди

от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмаль-

ные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной

клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные

лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного

отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы

к VIII ребру. Сердце, cor Сердце имеет неправильно-коническую форму

и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основа-

ние, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex,

обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся

крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три

поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis

(anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior),

и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются

два края — левый (закругленный) и правый (более острый), располо-

женный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся началь-

ные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта,

легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:

1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-

вания сердца, на границе между правым предсердием и правым желу-

дочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо-

ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межже-

лудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и

---

делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый,

образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший —

левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелу-

дочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии,

r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna,

окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности

сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия,

огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriae

sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis

parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей

заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межже-

лудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior,

и средняя вена сердца, v. cordis media.

Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости пери-

карда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикар-

дит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической

целью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным

отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном на-

правлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,

подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к

перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме

сокращений сердца. После прокола перикарда эвакуируют жидкость.

Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения.

Рефлексогенные зоны.

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные

вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных со-

членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Правая плечеголовная вена проецируется направый край рукоятки

грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепле-

ния к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой

плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края

грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол

верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину

диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому

краю грудины на протяжении I—III ребер. Плечеголовные и верхняя

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf