полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатиче-

ские узлы. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой

железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-

головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая

плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и

7

правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене

прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне

средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения

верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке

позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль

правой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus

aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует

уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место

перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на

уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди при-

крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположе-

ны лимфатические узлы. Задняя поверхностьдуги аорты соприкасается с

передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На

уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее располо-

жен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по

направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги

прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края

дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверх-

ности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопрово-

ждающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги

аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная

и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus,

является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее

срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую

сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку груди-

ны, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки

плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая

общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и

---

кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начально-

го отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars

descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на

грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней

поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающ.

нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наруж-

ной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпа-

тического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой по-

верхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа

подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа

прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке

расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена

фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими

аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией,

фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а

место деления на правую и левую легочные артерии соответствует

уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого

желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и

слева от восходящей аорты.

Нервы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при

переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной

артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный

нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и

сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает

ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в

брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди началь-

ного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголов-

ной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый

возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади.

После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий

нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное

с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатиче-

ские стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12

---

грудными __________узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными

ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверх-

ности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межре-

берных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева)

вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами

участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают

соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и

малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V— IX грудных

узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Нервные

сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпати-

ческих стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клет-

чатке средостения образуют многочисленные связи, которые располага-

ются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде

нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.

Основными сплетениями являются: 1)поверхностное левое сердечно-

легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и

перикарду, левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-легочное

сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, право-

му легкому; 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;

4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном

ветвями симпатических стволов.

Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения

заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему

средостениям.

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией,

сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-

ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и

прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу

средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Попереч-

ный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит

от топографии плевральных листков. На уровне перекреста пищевода с

аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприка-

саться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4

отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее

средостение включает все образования, расположенные выше условной

---

плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилоч-

ковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю

---

часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и

отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и

левая подключичная артерии), трахею, пищевод, грудной лимфатиче-

ский проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль-

ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточ.

пространства. Переднее средостение расположено ниже условной

плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содер-

жит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнару-

жи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудин-

ные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические

узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем

сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов,

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа-

фрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-

перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования,

лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая

аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпа-

тические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие

нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и

отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и

образующие фасциально-клетчаточные пространства.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf