операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов.

Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадит-

рахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный

отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяже-

нии прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него

---

предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят

правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и

полунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной

плоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположен

позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во

фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева

прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальны-

ми отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между

которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке

пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе

(аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и

трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средо-

стении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте.

Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным

влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод

от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может

вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок

пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на

этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчат-

ке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих

нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми

нервами, а также лимфатические узлы. Лимфатическая система пищево-

да представлена имеющими различное направление внутристеночными

сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических

сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфа-

тическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и

левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в

трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или

непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток

лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые

желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в

грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на

этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.

laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади.

Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и прохо-

---

дит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв

проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии,

кзади от левой плечеголовной вены, по __________левой стороне дуги аорты, где от

него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый

блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочно

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное

с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода – правосторонняя

боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье. После вскрытия

плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиа-

стинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола.

Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных

бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные

доступы к органам грудной полости.

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецирует-

ся на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи

и главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне

трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне

верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены

плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифур-

кации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая

легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и

прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок

правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верх-

нюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-

трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над

бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая

вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, обра-

зующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит

левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности

трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Оперативные доступы. Широкие __________межреберные разрезы и рассечение

---

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование

образования диафрагмальных грыж.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет

собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде

---

купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. В мы-

шечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis;

реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis

(состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек). Сухо-

жильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и

занимает середину диафрагмы. Левый купол диафрагмы проецируется

спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого

межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межре-

берный промежуток выше левого. Между мышечными частями диа-

фрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной

формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых

отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкос-

новение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели

являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами

грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в

подбрюшинную и обратно. Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегаю-

щий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus,

проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. Пищеводное

отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху

ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно пере-

крещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить

местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно

содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие ниж-

ней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном

центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части

диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические

стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et

hemiazygos.

Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая

обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с

открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным

кровотечением. Обезболивание: операцию производят под эндотрахе-

альным наркозом, по возможности с раздельной интубацией брон-

хов.Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в

пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные

мышцы и париетальную плевру. Ревизия плевральной полости. Парие-

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf