на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет пе-

реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы

расположен сосудисто-нервный пучок. В жировой клетчатке подмы-

шечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких

лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают

лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них

сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares

pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверх-

ности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел

Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу

от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici

apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфати-

ческих узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник

из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное

пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное про-

странство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных

панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции

по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флег-

моны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой

грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.

Топография подмышечной области. Обнажение подмышечной

артерии.

Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя

определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной

стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через

низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проек-

ция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос. Кожа

тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых,

сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и

располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной

фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы-

ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.

В этом же слое в центре области лежат поверхностные

лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфати-

ческие узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области

фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через

которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосу-

---

ды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно перехо-

дит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-

грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча,

fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой

мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка под-

мышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой

подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis

minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной —

внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis

и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной

клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой

клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus

brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плече-

вого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc.

lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латераль-

ной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной

сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит

на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находя-

щееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m.

teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально —

caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой

плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с

задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri

posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В

trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и

аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m.

subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью

дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным

магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области над-

плечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и

плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения

верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой

клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой

групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales

принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares

centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi

lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от перед-

небоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молоч-

---

ной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici

subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части

спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares)

принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также

от верхнего полюса молочной железы. Обнажение подмышечной

артерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

срединного нерва находят подмышечную артерию.

Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение

подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечно-

го нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с

отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края

клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,

проведенной через границу между передней и средней третями ширины

подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой

мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный

нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии -

локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще меди-

альнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все

компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на

сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью

обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же

сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее

отверстие в поддельтовидное пространство.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони.

Операции при тендовагините пятого пальца.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном

влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi. Оно продолжается в

---

области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I

пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухо-

жилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синови-

альном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum,

которое занимает большую часть canalis carpi. Вдоль сухожилия V

пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти

располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в

синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основа-

ния его дистальной фаланги. Синовиальные влагалища сухожилий II—

IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются

19

изолированными. На пальцах синовиальные влагалища сухожилий

располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы

фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне

диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов.

Между связками расположено только синовиальное влагалище, через

которое просвечивает сухожилие. Синовиальная оболочка, покрывая

изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгиба-

теля расходится на две ножки и пропускает в это расщепление сухожи-

лие глубокого сгибателя. Синовиальное влагалище, окружающее сухо-

жилия пальца, состоит из двух листков: наружного — перитендиния

(peritendineum) и внутреннего — эпитендиния. В толще сухожильной

брыжейки располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы

фаланги к сухожилию. Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два

параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей

средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль

наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирого-

ва.

Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротиче-

ской флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади —

глубокой фасцией, латерально и медиально — соответствующими меж-

мышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибате-

лей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхност-

ную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчат-

ке подапоневротической щели располагается поверхностная ладонная

---

дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и по-

верхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные

пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на

собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae.

В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная арте-

риальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, прихо-

дящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической

табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные

артерии, аа. metacarpeae palmares, которые присоединяются к общим

ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая

ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m.

adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального

ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкож-

ной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I

пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца

и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через

наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их

тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через

боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.

Операции при гнойном тендовагините II, Ш и IV пальцев. Неболь-

шие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых по-

верхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых кост-

ных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-

фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые

завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их про-

екцией в области головок пястных костей, а при распространении

воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комис-

суральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксималь-

нее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части

ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов

оставляют дренаж.

Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают

разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует

очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некро-

тизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на

основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клет-

чатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана

---

Смотрите также файлы

• Кречетов Евгений оисп2120 Задание 1 Изучите составляющие элементы системы умный дом.docx

• Налоговая система испании налоговая система испании.pptx

• Методические принципы физического воспитания и их реализации в процессе занятий физическими упражнениями.pdf

• Пластмассы.rtf

• Лабораторная работа Вложенные запросы Задание.pdf