Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

В целом клиническое исследование истерического невроза обнаружило клинические закономерности, свя­занные с особенностями становления, последующей ди­намики его в зависимости от роли основных патогенных (конституционально-биологических, психогенных, экзогенно-органических) и возрастных факторов. Их пра­вильный учет не только облегчил клиническую и диф­ференциально-диагностическую оценку, но и способст­вовал выбору патогенетически обоснованной терапии и профилактики истерических невротических состояний.

ГЛАВА V

ДИНАМИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ

Возникновение истерических психозов

Появление истерически реактивных психозов было тесно связано с влиянием разнообразных по силе, про­должительности и времени возникновения психогенных вредностей. Их соотношение с выделенными нами вари­антами дебюта и течения психозов (острый, подострый, затяжной) отражено в табл. 11. Преобладающим вари­антом дебюта и течения психозов был подострый, встре­чавшийся чаще острого и затяжного. Наиболее частым видом патогенного воздействия, приводившего к форми­рованию истерического психотического состояния, было сочетание нескольких психогений. Среди психогений, представленных в «чистом» виде, достоверно чаще встречались отрицательные стрессовые факторы се­мейной среды, далее следовали сексуальные и быто­вые конфликты, последнее место занимали производст­венные психогении.

Комбинированное воздействие нескольких психогений (семейных и производственных; производственных и сек­суальных) приводило к постепенному утяжелению бо­лезненной симптоматики, развивавшейся на фоне выра­женной эмоциональной напряженности, подавленности, отдельных неврологических истерических нарушений (афония, истерические припадки, расстройства чувствительности и др.).

Среди патогенных факторов семейной среды наибо­лее травматогенным оказывался факт смерти ребенка, матери, супруга. Вслед за постигшей тяжелой утратой наблюдалось острое развертывание психотической исте­рической симптоматики с включением специфически ис­терического механизма диссоциации сознания: вытесне­ние тягостных переживаний, «уход из действительности». Подострый и затяжной вариант возникновения и течения психоза встречался как реакция на резкое изменение внутрисемейного окружения (уход мужа, осуждение сына на длительный срок, тяжелая болезнь близкого родственника), постоянные конфликты в семье, предстоящий развод, отказ в материальной помощи со сто­роны родителей.

Таблица 11

Соотношение вида психогений с вариантом дебюта психозов

Важное значение (преимущественно для женщин) приобретали сексуальные травмы: изнасилование или попытка к нему, заражение сифилисом, гонореей. Наи­более часто имело место острое (следовавшее непосредственно за психической вредностью) или подострое раз­витие истерической психотической картины.

Факторы бытовой травматизации были сопряжены о длительно сохранявшимися конфликтными отношениями а соседями; развитие истерической реакции происходило или остро, иногда внезапно (вслед за ссорой с соседями и связанной с ней угрозой привлечения к судебной от-ветственности), или же подостро, по типу кумулирования отрицательных эмоциональных переживаний.

Психогении производственной (или школьной) мик­росоциальной среды в качестве причины истерического психоза выступали в трех случаях: после резкого конф­ликта с начальником, несправедливого отказа в предо­ставлении квартиры и обнаружения подделки оценки в журнале успеваемости (учащаяся техникума).

Помимо специфики психогений, существенное влия­ние на вариант дебюта и течения оказывали предшест­вовавшие психозу соматогенные и экзогенно-органические вредности. Ослабляя организм, они способствовали более затяжному развитию психоза. Так, из 34 наблюде­ний с острым началом и такой же динамикой психоти­ческой симптоматики экзогении сопутствовали 22 боль­ным, при подостром — достоверно чаще (в 30 из 37 слу­чаев), а при затяжном течении — во всех 12 наблюдени­ях. Наиболее частыми астенизирующими факторами яв­лялись неврологические расстройства в виде последствий черепно-мозговой травмы, развивающегося церебрально­го атеросклероза, хронические инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, а также сочетание соматоген­ных и экзогенно-органических вредностей. Существен­ную роль в предрасположении к истерическому психо­тическому реагированию играли соматогенные заболе­вания; ревматизм, хроническая пневмония, язвенная болезнь. Предшествовавшие психозу соматогенные и цереброгенные вредности, помимо пролонгирующего влия­ния на клиническую динамику, принимали участие в оформлении картины болезни — налет астении, ипохон­дрическая фиксация истерических симптомов.

Клиническая динамика

При клинико-динамическом изучении истерических психозов большое значение имел учет вариантов дебюта и течения заболевания, причем оба показателя отчетливо коррелировали друг с другом. При остром варианте на­чала психотического состояния наблюдалось быстрое, иногда молниеносное (вслед за массивной психотравмирующей ситуацией) появление истерической симптома­тики (чаще всего сумеречных состояний сознания), отражавшей попытку ухода от действительности. Спустя несколько дней (реже—недель) эта симптоматика ре­грессировала, оставляя нерезкие явления постреактивной астении. При подостром варианте развертывание исте­рического реактивного психоза проявлялось в замедлен­ном нарастании и усложнении картины болезни (в первую очередь депрессивной симптоматики), продолжав­шейся от нескольких (4—6) недель до 2—4 мес. Наряду с психотическими явлениями в структуре синдрома воз­никали стойкие вегетососудистые и псевдосоматические истерические симптомы. Затяжной вариант дебюта и те­чения психоза характеризовался медленным, постепен­ным (от ½ года до 1 ½ - 2 лет) формированием истери­ческого психотического (депрессивного, бредового) синд­рома с появлением на отдаленных этапах клинической динамики постреактивного развития личности.

При распределении больных по ведущим синдромам мы придерживались перечня стандартизированных синд­ромов реактивных психозов [Фелинская Н. И., Чиби­сов Ю. К., 1972], содержащего в числе прочих и истери­ческие психотические состояния, объединив (в силу их клинической схожести) в группу сумеречных расстройств сознания псевдодементный и пуэрильный синдромы, а также синдром истерического ступора с психогенным возбуждением.

Преобладающим синдромом истерического психоти­ческого реагирования в наших наблюдениях был депрес­сивный; при некоторой относительной частоте его в груп­пе с подострым течением все же не выявлено статистиче­ски достоверного различия с острым и затяжным. Эти данные соответствуют частоте депрессивных реакций в судебно-психиатрической практике [Фелинская Н. И., 1968].

Весьма частыми были состояния сумеречного рас­стройства сознания (21 больной), среди которых преоб­ладал псевдодементно-пуэрильный синдром; для этих больных характерен острый вариант клинической дина­мики заболевания. Галлюцинаторно-параноидный синд­ром в структуре истерических реактивных психозов на­блюдался в случаях с подострым вариантом течения, паранойяльный — с подострым и затяжным. Бредоподобные фантазии и психогенный делирий встречались как при остром, так и подостром вариантах начала и те­чения психоза. Истерическое возбуждение и ступор (4 больных) отмечались лишь в подгруппе с острым ва­риантом течения истерических психозов.

Синдром психогенного возбуждения и ступора истерической природы относился к наиболее простым формам реагирования на тяжелую психотравмирующую ситуацию, возникавшую, как правило, внезапно и не ус­певавшую подвергнуться сложной психологической пере­работке. Во всех 4 случаях больные имели преморбидную структуру в виде заметных истерических препсихопатических черт. В анамнезе у них отмечались частые невро­тические реакции (тики, расстройства чувствительности, преходящие «выпадения» функций органов чувств), по­являвшиеся в ответ на затруднительные жизненные об­стоятельства. Психогении были связаны с непосредствен­ной угрозой жизни (нападение с топором пьяного соседа, агрессивное поведение мужа во время раздела имущест­ва, внезапное нападение бандитов при возвращении с работы) и семенному благополучию (привлечение сына к уголовной ответственности). Возбуждение носило на­лет яркой драматизации, отражая вызвавший его ситуа­ционный фактор: гиперболизированный аффект ужаса, отчаяния, стремление спрятаться, «сжаться в комок», резкая дрожь во всем теле, отдельные подергивания в ко­нечностях, тики лица, гримасы отвращения, испуга, недоумения. Однако даже на высоте возбуждения сохра­нялся контакт с окружающими. При упоминании о трав­мировавшем событии возникали развернутые истериче­ские припадки, в ходе которых воспроизводились некоторые детали психотравмирующего события. В от­дельные моменты картина возбуждения принимала кататоноподобный характер, но с отсутствием стереотипии движений и речи. Характерна быстрая смена состояния двигательного беспокойства резкой обездвиженностью.

В динамике истерического ступора отмечалась посте­пенно нараставшая заторможенность, которая менялась на протяжении дня: больные не уединялись, а как бы де­монстрировали всю тяжесть душевных переживаний — застывали посредине палаты в скорбной позе, с полуза­крытыми глазами, не оставаясь безразличными к проис­ходящему вокруг. После продолжительного психотера­певтического воздействия и введения амитал-кофеиновой смеси выраженность симптоматики заметно ослабевала, подвергаясь быстрой регредиентной динамике.

Появление истерической депрессии было связано с потерей близкого человека, наличием затяжных семей­ных и сексуальных конфликтов, к которым присоединя­лись менее значимые психогенные влияния. Депрессив­ные переживания имели яркую выразительность с бур­ным проявлением вовне аффекта тоски, стремлением привлечь внимание: безутешные рыдания, всхлипывания, причитания, заламывание рук, жалобы на «невыносимые душевные муки, беспросветное существование», чувство давления в груди, утрату «вкуса к жизни». На этом фоне весьма частыми были суицидальные высказывания и по­пытки, отдельные преходящие истерические моносимпто­мы, элементы псевдодементного и пуэрильного поведения, сверхценная охваченность психотравмирующей ситуа­цией. По мере нарастания подавленности, угнетенно­сти внешние, экспрессивные проявления симптомов уменьшались, сменяясь состоянием обездвиженности, скованности, «покорности судьбе». Такая подострая ди­намика основного синдрома была наиболее частой и ха­рактерной: к депрессивной симптоматике присоединялись выраженные астенические, ипохондрические или пара­нойяльные явления; клиническая картина становилась более полиморфной, усложненной и стойкой. На выходе из болезненного состояния выступали более рельефно и демонстративно акцентуированные и препсихопатические истерические качества.

Истерические галлюцинаторно-параноидные состояния развивались подостро и возникали после психогений семейного и сексуального порядка (су­пружеская неверность, разрыв с близким человеком, изо­бличение в измене), а также служебно-производствеиных конфликтов. Клиническая картина разворачивалась на фоне астенодепрессивного состояния и характеризовалась весьма подвижными идеями порчи, отношения, преследо­вания, сопровождавшиеся яркими, образными представ­лениями и зрительными галлюцинациями, отражавшими содержание психотравмирующей ситуации: картины мнимой расправы над своим обидчиком, его мучительной смерти, вызывавшей непередаваемое чувство удовлетво­рения, «веры в неминуемое возмездие». В 4 наблюдениях на фоне истерически суженного сознания эпизодически развивались бредоподобные фантазии, отличавшиеся большой пластичностью и аффективной насыщенностью.

Появление паранойяльного синдрома в струк­туре истерического реактивного психоза было связано с острой и подостро развивавшейся психотравмирующей ситуацией, имевшей объективную значимость: измена му­жа, уход его из семьи, конфликты с соседями и родствен­никами, производственные неурядицы и др. В подобной обстановке довольно быстро формировались бредоподоб­ные идеи ревности, сутяжничества, кверулянтства, приобретавших значительную эмоциональную зараженность и тесную связь с патогенной вредностью. На первона­чальном этапе наблюдалось сужение сознания по исте­рическому типу, резкое двигательное возбуждение с аф­фектом тревоги и суицидальными намерениями. Пара­нойяльные симптомы выступали в обрамлении ярких истерических проявлений: демонстративность, претенци­озность, необычайная экспрессия с рыданием, отчаянием и бурными вегетососудистыми нарушениями. Реакция гнева и ярости чаще всего была направлена на лицо, вы­звавшее эмоциональное напряжение, реже приобретала генерализованный характер. После перенесенных психо­тических вспышек сохранялась повышенная чувствитель­ность к психогенным и соматогенным воздействиям: по­явление повторных психотических или невротических срывов в более индифферентной обстановке.

Истерические бредоподобные фантазии вы­ражались в появлении наивных, весьма изменчивых и противоречивых измышлений, содержащих скрытые же­лания или опасения. Их возникновение было связано с индивидуально неразрешимой микросоциальной ситуа­цией, после преодоления которой они подвергались бы­строму и полному исчезновению. Протекая на фоне су­женного сознания, они сопровождались по выходе частичной амнезией. Приводим соответствующее клини­ческое наблюдение.

Больная О., 1955 г. рождения, учащаяся школы ФЗО. В Ал­тайской краевой психиатрической больнице находилась с 16 апреля по 29 мая 1973 г. с диагнозом: истерический реактивный психоз с пре­обладающим синдромом бредоподобных фантазий.

Анамнез жизни: происходит из крестьянской семьи. Отец по ха­рактеру вспыльчивый, раздражительный, жестокий, сильно пьет. Мать мягкая, добрая, безответная, страдает тяжелым сердечным заболева­нием. В детстве росла молчаливой, ранимой, забитой, тяжело пере­живала пьянство отца, «подговаривала мать уйти от него». Посте­пенно привыкла к побоям и издевательствам, научилась в фантазиях уходить в другой мир, где нет скандалов и неурядиц. О содержании своих мечтаний и фантазий ни с кем не делилась, опасаясь насмешек и разочарования. В пятом классе после резкого замечания на заня­тиях «случился сердечный приступ». С этого момента мать стала жа­леть ее, избавила от домашней работы, «баловала и нежила». Окон­чив 8 классов, поступила в школу ФЗО на отделение хлебопечения; будущая специальность очень нравилась, педагога хвалили ее за при­лежание. По характеру стала более общительной, живой, появилось много подруг. Скучала о матери, но избегала частых поездок домой, не хотела видеть отца: с горечью вспоминала все прошлые обиды, начинало «колотить» от возмущения, перехватывало горло, станови­лось дурно, хотелось отомстить за прошлые унижения. Дважды дома в присутствии отца возникали истерические припадки, дико кричала.