Файл: Гипертензивные состояния при беременности.ppt

Гипертензивные состояния при беременности

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, частота ее составляет от 8-16% среди всех беременных.
Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипертензия – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм.рт.ст. при однократном измерении или превышает или равно 90 мм.рт.ст. при двухкратном последовательном измерении с интервалом не менее 30 мин.

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия (легкая):
- и/или диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст.
при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Тяжелая артериальная гипертензия:
- и/или диастолическое давление ≥ 110 мм рт. Ст.
при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

ФАКТОРЫ РИСКА:

- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности
- преэклампсия в семейном анамнезе
- многоплодная беременность
- хронические соматические заболевания:
- сердечно-сосудистой системы
- сахарный диабет
- ожирение (ИМТ>35)
- юные первобеременные
- антифосфолипидный синдром
- возраст старше 40 лет
- интервал между родами более 10 лет


Ранее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель послеродового периода.
Первичная артериальная гипертензия – гипертензия, существовавшая до беременности или появившаяся в первой половине беременности без всякой видимой причины.
Вторичная артериальная гипертензия – гипертензия, вызванная почечными, сосудистыми или эндокринными нарушениями либо коарктацией аорты.


Является основным предрасполагающим фактором преэклампсии.
У большинства женщин с хронической гипертензией, у которых не развилась гипертензия, исходы беременности будут нормальными.

---

Лечение направлено на предотвращение развития тяжелой гипертензии.
Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем АД.
Предпочтительно амбулаторное лечение.

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Обычные ртутные сфигмоманометры для определения уровня АД являются наиболее точными (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
Во время измерения АД пациентка должна быть расслабленной, отдохнувшей и правильно усаженной (под углом 45°). Положение – полусидя или сидя, лежа – на боку.
Манжетка должна быть подходящего размера, должна соответствовать окружности плеча пациентки, и размещаться на плече на уровне сердца.
Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Достаточно измерения на одной руке.
Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V тону (прекращение).
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт.ст.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Гестационная (вызванная беременностью) гипертензия – гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 6 недель после родов.
Может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.
При выявлении впервые на ФАПе артериальной гипертензии, вызванной беременностью, необходимо направить беременную к врачу акушеру-гинекологу районной больницы.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Легкая гипертензия, спровоцированная беременностью:
- невысокий риск для матери и плода до тех пор, пока не развилась тяжелая гипертензия, преэклампсия или эклампсия
- госпитализация и постельный режим не рекомендуются
- использование диуретиков не влияют на частоту случаев:
протеинурии
ЗВРП
преждевременных родов кесарева сечения
Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Предотвращает развитие тяжелой гипертензии,
НО
Не влияет на риск развития преэклампсии
Не выяснено влияние на перинатальную заболеваемость и смертность, риск преждевременных родов или рождения малых для гестационного возраста детей

---

Отёки

Отеки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности.
Использование наличия отека как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике.
В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся и/или генерализованные отеки
Увеличение отёчности, как самостоятельный симптом, также, не является признаком, который определяет тактику лечения.

КРИТЕРИИ ПРОТЕИНУРИИ

Протеинурия
- ≥ 0,3 г/сут. или
- соотношение протеин/креатинин >30 мг/ммоль
- Из-за низкой прогностической ценности визуальной оценки наличия протеинурии, результаты данного теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии:
1+ = 0,3 г/л
2+ = 1 г/л
3+ = 3 г/л

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ–ЭТО ПОЛИСИСТЕМНЫЙ СИНДРОМ, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПРОТЕИНУРИЕЙ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: ПРОБЛЕМА

Преэклампсия развивается у 3% всех беременных
Является причиной смерти 100000 женщин ежегодно во всем мире
Одна из 3 основных причин материнской смертности.
В 25% случаев сопровождается рождением детей с очень низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев - преждевременными родами
Последствия для матери – эклампсия, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, внутримозговые кровоизлияния и др.
Последствия для плода – плацентарная недостаточность, низкий вес при рождении и недоношенность
Повышает перинатальную смертность в 5 раз
Относительный риск рождения мертвого плода при преэклампсии повышается в 9,6 раз

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: ДИАГНОЗ

Следует использовать четкие диагностические критерии
Для определения степени преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии
Гипердиагностика приводит к:
- неоправданной госпитализации
- необоснованным и/или вредным вмешательствам с недоказанной эффективностью.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ (ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ)

- Использование антиагреганнтов (низкие дозы аспирина - 75 мг в сутки):
- снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска
- может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска: хроническая гипертония, антифосфолипидный синдром и т.д.

---

- умеренно снижает частоту неблагоприятных исходов для плода.
- Дополнительный прием кальция (1 г в сутки):
- Имеет положительный эффект у женщин с высоким риском развития гипертензии при беременности, и
- У беременных женщин с исходно низким потреблением кальция.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ (НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ)

Назначение диуретиков
Назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин)
Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции
Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением
Добавление в рацион железа, фолатов, магния цинка или рыбьего жира
Ограничение приема соли и жидкости

Преэклампсия – генерализованная эндотелиальная болезнь

Спазм кровеносных сосудов → гипертония
Повышенная проницаемость сосудов,
«протекающий эндотелий» → отек

гиповолемия и гиперкоагуляция

тромбоз

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия – это потенциально очень тяжелое состояние, которое может быстро ухудшиться с неблагоприятным исходом для матери и плода. Во многих странах разработаны стратегии по защите матерей и их детей из группы повышенного риска, которые включают раннюю диагностику и своевременную госпитализацию.
Цель госпитализации при преэклампсии – определить оптимальное время для родоразрешения, когда дальнейшее вынашивание беременности становится опасным для матери и плода.
Классификация преэклампсии по степеням тяжести основана на уровне АД и наличии протеинурии.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия легкой степени
Преэклампсия тяжелой степени

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Гипертензия, вызванная беременностью без значительной протеинурии ± отеки

Тактика ведения легкой преэклампсии

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» на ПСМП пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза (стационар II уровня).
Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение в условиях города, только при соблюдении следующих требований :
- пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача
- имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
- необходимо убедиться (протестировать), что пациентка немедленно обратится в конкретный стационар при развитии следующих жалоб: головная боль, расстройство зрения, боли в правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или рук, снижение активности плода (уменьшение шевелений), и у нее есть транспортная возможность экстренно быть в стационаре.

---

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при преэклампсии легкой степени

Уровень ПМСП:
- измерение АД
- общий анализ мочи (белок);
- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты)
Стационарный уровень
- измерение АД
- ЭКГ
- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин)
- коагулограмма
- КТГ плода, УЗИ, допплерометрия

Обследование (стационар)

Общий анализ крови + тромбоциты, гематокрит, время свертывания – 1 раз в 7 дней
Общий анализ мочи – 1 раз в 7 дней
Белок в суточной моче – 1 раз в 3 дня
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ) – 1 раз в 7 дней
Коагулограмма – 1 раз в 7 дней
КТГ плода с 32 недель – 1 раз в 7 дней
УЗИ + допплерометрия – 1 раз в 7 дней
Мазок на степень чистоты – однократно
Индивидуальный лист наблюдения

Тактика ведения при преэклампсии легкой степени

Менее 37 недель – наблюдение
37 недель и более - родоразрешение

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Диагноз более тяжелой степени гестационной гипертензии (преэклампсия) выставляется при изменении хотя бы одного из классифицированных признаков тяжести ГВБ в сторону нарастания.
Тяжелая преэклампсия является угрожающим для жизни состоянием и должна рассматриваться как неотложное акушерское состояние.

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ

В редких случаях признаки и симптомы тяжелой преэклампсии могут развиваться при отсутствии высокого АД или протеинурии, особенно, если беременная получала лечение антигипертензивными препаратами.
У большинства женщин с тяжелой преэклампсией диастолическое АД при двухкратном измерении будет ≥ 100 мм рт.ст., будут наблюдаться выраженная протеинурия и хотя бы 2 признака или симптома приближающейся эклампсии.
Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Всегда следует помнить, что у некоторых женщин с эклампсией нет никаких продромальных признаков.
Одним из вариантов течения преэклампсии является HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения).

---